als in een familie een erfelijke aandoening voorkomt, worstelen familieleden vaak met de vraag of zij of hun kinderen die ziekte later in hun leven ook gaan ontwikkelen. een predictieve genetische test vertelt hen of ze een verhoogde kans of zelfs de zekerheid hebben dat ze die ziekte zullen krijgen. om een negatief testresultaat te verwerken is professionele ondersteuning erg belangrijk. zeker bij ongeneeslijke aandoeningen zoals de ziekte van huntington.
Die ziekte in mijn familie, krijg ik die later ook?
Heel wat mensen vragen zich bezorgd af of ze later in hun leven zelf ook de ziekte zullen krijgen die één of meer van hun familieleden treft. Een predictieve genetische test kan hen een antwoord geven. Zo een test geeft informatie over de verhoogde kans, soms zelfs over de zekerheid dat een persoon die (nog) geen symptomen vertoont van een specifieke erfelijke ziekte, later in zijn leven die ziekte zal ontwikkelen. Meestal wordt de term ‘predictieve test’ voorbehouden voor aandoeningen die uitsluitend of in hoge mate bepaald zijn door één enkel gen (monogene aandoeningen) en die ‘autosomaal dominant’ worden overgeërfd. Dit wil zeggen dat iedere zoon of dochter van een persoon met die aandoening vijftig procent kans loopt om het afwijkende gen (de mutatie) te hebben en de aandoening te krijgen. Soms wordt de term ‘predictieve test’ ook in een ruimere betekenis gebruikt: dan gaat het om een genetische test die bepaalt hoeveel kans een persoon heeft om een multifactoriële aandoening te krijgen. Dit is een aandoening die wordt bepaald door meerdere genen in combinatie met omgevingsinvloeden. Die genetische vatbaarheidstests hebben meestal een veel kleinere voorspellingswaarde en de klinische bruikbaarheid ervan is beperkt. De laatste jaren bieden commerciële firma’s via het internet de – omstreden – mogelijkheid aan om globale genetische analyses te maken, die aan het licht brengen hoeveel risico iemand heeft voor een hele reeks aandoeningen. In deze bijdrage kijken we vooral naar de aanpak van en de ervaringen met predictieve tests voor de ziekte van Huntington.
Kinderen van een huntingtonpatiënt hebben vijftig procent kans om later de ziekte te krijgen
Aanvankelijk werd de predictieve test alleen aangeboden binnen een strikte onderzoekscontext en ging het om een DNA-koppelingsanalyse, een onrechtstreekse methode die gebruikmaakte van DNA-merkers in de buurt van het huntington-gen. Die methode veronderstelde dat er in een familie bloed kon worden genomen bij verschillende aangetasten en oudere niet-aangetasten, en dat er voldoende verschillen waren voor die DNA-merkers. In vele families was het echter niet mogelijk om een informatief resultaat te bekomen en kon men geen predictieve test uitvoeren. Sinds de identificatie van het eigenlijke gendefect in 1993 (expansie van het aantal CAG-herhalingen in het IT15-gen) is dit probleem opgelost. Het blijft echter belangrijk het resultaat te hebben van de DNA-analyse van een aangetaste naaste bloedverwant. Zo is men honderd procent zeker dat het om de ziekte van Huntington gaat in de familie en niet om een andere erfelijke ziekte die erop lijkt. Alleen dan kan men met zekerheid stellen dat iemand met een goed resultaat bij de predictieve test de erfelijke aandoening niet zal krijgen.
Omwille van de mogelijke gevolgen van een slecht testresultaat en de vrees voor zelfmoord in die situatie zijn er in de tweede helft van de jaren 1980 heel wat discussies voorafgegaan aan het aanbieden van die predictieve test. Internationaal overleg met vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen voor de ziekte van Huntington en met professionelen leidde tot de formulering van richtlijnen voor de predictieve test en tot een herziening van die richtlijnen na de identificatie van het gen (International Huntington Association and World Federation of Neurology, 1994). Sinds eind 1987 wordt de predictieve test in een klinische context in Vlaanderen aangeboden op een wijze die volledig in de lijn ligt van die internationale richtlijnen.
Er zijn drie centrale voorwaarden om een predictieve test voor de ziekte van Huntington te laten uitvoeren. Een eerste voorwaarde is dat de patiënt een vrije en geïnformeerde beslissing neemt. Die beslissing berust op kennis van volledige en actueel bijgewerkte informatie over de ziekte en de overerving, over de test zelf, de beperkingen van de test en de mogelijke gevolgen ervan voor de aanvrager, de partner en de familieleden. De beslissing mag niet worden genomen onder druk van derden, zoals familie, vrienden, partner, arts, werkgever of verzekeringen. Een persoon met een risico op de ziekte van Huntington kan nooit worden verplicht om de test te laten uitvoeren. De testaanvrager kan zich op elk moment terugtrekken, ook na meerdere gesprekken in een genetisch centrum. Ook na de bloedname en DNA-analyse kan de aanvrager ervoor kiezen om het testresultaat (nog) niet te vernemen. In aansluiting hierbij worden ook geen tests gedaan voor minderjarigen. Alleen meerderjarigen die zelf een vrije en geïnformeerde beslissing kunnen nemen, komen voor de test in aanmerking. Op de zelden voorkomende aanvragen van ouders om hun minderjarige kinderen te testen wordt niet ingegaan. Ouders (en eventueel de jongeren) kunnen wel counseling krijgen die rekening houdt met de noden. Die terughoudendheid tegenover predictieve tests bij kinderen is internationaal aanvaard. Bij aanvragen van adolescenten die bijna meerderjarig zijn, wordt rekening gehouden met hun beslissingsbekwaamheid.
Een andere centrale voorwaarde is dat het uitvoeren van de test en de begeleiding gebeuren in een gespecialiseerde multidisciplinaire context. In Vlaanderen wordt dit georganiseerd vanuit de genetische centra van de universitaire instellingen. De samenstelling van een multidisciplinair team kan van centrum tot centrum verschillen, maar meestal zijn hierin een klinisch geneticus, een neuroloog, een psycholoog en een verpleegkundige betrokken. Na een reeks gesprekken wordt ook een klinisch neurologisch onderzoek uitgevoerd. Dan volgt een periode van reflectie waarin de aanvrager de tijd krijgt om goed na te denken over het al dan niet laten uitvoeren van de test. In het gesprek met de psycholoog wordt aandacht besteed aan de beleving van de ziekte in de familie en van het erfelijke risico, de emotionele opvang, de begeleiding van de beslissing en het ondersteunen van het communicatieproces in de familie. De bedoeling van dit gesprek is om mensen zo goed mogelijk voor te bereiden en te begeleiden voor en na de test. De partner, of een andere steunfiguur, wordt bij voorkeur bij alle gesprekken betrokken. Het aantal gesprekken is afhankelijk van de specifieke noden van de betrokkenen. Na de mededeling van het resultaat door de klinisch geneticus worden minimaal na een maand en na een jaar follow-upgesprekken aangeboden met een psycholoog en/of verpleegkundige van het team. Het aantal gesprekken kan sterk variëren afhankelijk van de specifieke situatie. Indien nodig gaat de verpleegkundige ook op huisbezoek. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als een persoon het slechte resultaat heel moeilijk verwerkt of als dit leidt tot grote moeilijkheden in zijn gezin. Een laatste voorwaarde ten slotte is vertrouwelijkheid. Het testresultaat wordt door de klinisch geneticus gedurende een consultatie meegedeeld aan de geteste persoon. Informatie over de test wordt niet meegedeeld aan derden.
Wie is geïnteresseerd in predictieve tests? In internationale studies uitgevoerd vóór de predictieve test beschikbaar was, meldde 40 tot 84 procent van de symptoomloze personen uit families met de ziekte van Huntington dat zij geïnteresseerd waren. Uit een onderzoek in Vlaanderen een paar jaar voor de klinische beschikbaarheid van de predictieve test bleek dat 66 procent van de risicodragers de intentie had de test te ondergaan. Toen de test echter beschikbaar werd, was de reële vraag ernaar beduidend lager. Exacte cijfers voor Vlaanderen zijn er niet, maar volgens een schatting zou ongeveer 20 procent geïnteresseerd zijn. In sommige families laten de meeste familieleden zich testen, in andere families niemand. Ook binnen eenzelfde familie zijn er heel wat verschillen. De beslissing om al dan niet de test te laten uitvoeren is een persoonlijke aangelegenheid, maar de houding van andere familieleden speelt ook een belangrijke rol. Bovendien is het zo dat ongeveer één op de vier personen die aanvankelijk de test overwegen en de stap zetten naar een genetisch centrum, na een of meer counselingsessies beslist om de test (voorlopig) uit te stellen. De laatste jaren gebeurt het minder vaak dat personen die een eerste afspraak maken voor een predictieve test zich nadien terugtrekken. Dit kan ten dele worden toegeschreven aan een veel grotere bekendheid van de predictieve test bij hulpverleners en een betere informatie voor de families via de Huntington Liga, via het internet of via de media.
De motieven voor het vragen van de test zijn zeer complex en vertonen zowel bewuste als onbewuste elementen. Het ondraaglijke van de onzekerheid en de behoefte aan zekerheid zijn in Vlaanderen zoals elders de meest voorkomende motieven. Een andere belangrijke reden is het nemen van beslissingen rond gezinsuitbreiding: ouders willen voorkomen dat de ziekte door hen wordt doorgegeven en willen daarom eerst hun eigen genetische status kennen. Ouders die reeds één of meerdere kinderen hebben, kunnen een predictieve test vragen om het risico te kennen voor hun kinderen en/of om hun kinderen te informeren. Bij een goed testresultaat zijn ze gerustgesteld dat hun kinderen de mutatie niet hebben. Bij een slecht testresultaat weten ze dat elk van hun kinderen vijftig procent risico heeft om de mutatie te hebben en staan ze voor de moeilijke opdracht om hun kinderen tijdig in te lichten. Het nemen van beslissingen over praktische zaken zoals studies, werk of financiële aangelegenheden wordt minder vaak genoemd als motief.
Het ontbreken van preventie en therapie wordt vaak genoemd als reden om geen predictieve test te laten uitvoeren
De meerderheid van de risicodragers laat echter geen predictieve test uitvoeren. De belangrijkste reden is de vrees niet voort te kunnen leven met een slecht testresultaat, wat vanzelfsprekend samenhangt met het feit dat de ziekte van Huntington niet kan worden voorkomen of genezen. Het ontbreken van preventie en therapie wordt trouwens door niet-geteste personen uit families met de ziekte van Huntington vaak genoemd als reden om geen predictieve test te laten uitvoeren. Andere belemmeringen zijn het gevoel dat men belangrijke beslissingen niet wil laten afhangen van het testresultaat, bezorgdheid om de relatie met de partner en met de kinderen, en het mogelijk verhoogde risico voor de kinderen. Voor sommige personen is de dreiging van de familiale aandoening zo groot dat er een volledig taboe rust op de test. In tegenstelling tot de situatie in sommige Angelsaksische landen blijkt de vrees om geen verzekering te krijgen in Vlaanderen nauwelijks een rol te spelen.
Diverse wetenschappelijke studies hebben onderzocht wat de impact van de predictieve test is op het persoonlijke leven van geteste personen. De globale balans van die vervolgonderzoeken is dat een predictieve test voor de ziekte van Huntington – indien die gebeurt met een goede begeleiding – weinig dramatische gevolgen heeft en dat de dragers het relatief goed doen na de test. Hiervoor zijn verschillende verklaringen mogelijk. Een belangrijke verklaring ligt in de zelfselectie: personen die kiezen voor een test, hebben gemiddeld meer psychische draagkracht dan personen uit de algemene bevolking. Daarnaast heeft de begeleiding van de dragers vóór en na de test mogelijk een positief effect op de verwerking van het resultaat. Anderzijds mogen de implicaties van predictieve tests ook niet worden onderschat. Het spreekt voor zich dat er sterke emotionele reacties volgen na de mededeling dat men drager is van de huntingtonmutatie en dat er een moeilijke verwerkingsperiode volgt. Follow-upstudies uit verschillende landen tonen aan dat 10 tot 25 procent van de dragers op korte of lange termijn een periode van depressie met gevoelens van wanhoop kennen. Ook bij niet-dragers kunnen er soms aanpassingsproblemen optreden na het vernemen van het testresultaat.
Een onderzoek op lange termijn toonde aan dat het algemene psychische onwelbevinden vijf jaar na de test gedaald is in vergelijking met de periode vóór de test, zowel voor dragers van de mutatie als voor niet-dragers. Dragers hebben duidelijk meer negatieve gevoelens rond hun testresultaat dan niet-dragers, wat heel begrijpelijk is. Het psychologische welbevinden na de test hangt in de eerste plaats samen met de psychische draagkracht van de getesten in de periode vóór de test: geteste personen met minder draagkracht hebben het moeilijker dan personen met meer draagkracht. Ook de motieven voor de test spelen een rol: mensen met concrete motieven en duidelijke verwachtingen, bijvoorbeeld het informeren van de kinderen of beslissingen nemen in verband met gezinsplanning, kunnen na de test beter met het testresultaat leven dan mensen met een motief waar geen concrete acties aan gekoppeld zijn, zoals de behoefte aan zekerheid. Alleszins is begeleiding op langere termijn nodig.
Mensen met concrete motieven en duidelijke verwachtingen kunnen na de test beter met het testresultaat leven
Naast de geteste persoon zelf kunnen ook de partners van dragers van de huntingtonmutatie het vaak even moeilijk of soms zelfs moeilijker hebben. Zij krijgen gewoonlijk minder aandacht en ondersteuning. Ze maken zich vooral zorgen over de toekomstige ziekte van hun partner, maar ook over de kinderen en de toekomst in het algemeen. Partners van dragers durven vaak niet naar buiten komen met hun vragen en angsten. Sommige partners hebben de neiging zichzelf weg te cijferen en vaak wordt uit het oog verloren dat ook zij hun verdriet moeten uiten en verwerken. Ook de relatie kan worden aangetast. Zo blijkt dat sommige koppels, zowel dragers als niet-dragers, na de test moeite hebben om een (nieuw) evenwicht in hun relatie te vinden. Bij een kleine groep geteste personen werd de relatie binnen de vijf jaar na het testresultaat beëindigd. Dit verschilt echter niet significant van de situatie bij de algemene bevolking. Een mogelijke oorzaak van een min of meer ernstige verstoring van de partnerrelatie zijn de veranderde rolpatronen binnen de relatie. De partner van een drager kan bijvoorbeeld alle verantwoordelijkheden uit handen van de drager nemen, waardoor die zich gefrustreerd voelt. Of een voorheen onzekere en zich minderwaardig voelende risicodrager wordt na een goed resultaat geleidelijk een assertieve, zelfzekere persoon, wat een aanpassingsproces vergt van de partner. Flexibele relaties kunnen zich na enige tijd, al dan niet na therapie, aanpassen aan de nieuwe situatie en vinden een nieuw evenwicht. Het beëindigen van de relatie werd door de geteste personen zelf meestal niet toegeschreven aan het testresultaat.
Tot slot kunnen testresultaten ook een impact hebben op gezinsplanning. In een Europese studie werd het effect van een predictief testresultaat onderzocht op het al dan niet aangaan van volgende zwangerschappen. Het onderzoek beperkte zich tot de groep van personen die in de periode vóór de predictieve test expliciet gezinsplanning vermeld hadden als één van de motieven en die minstens drie jaar (tot maximum zeven jaar) konden worden gevolgd. Het bleek dat 39 procent van de dragers van de huntingtonmutatie minstens één volgende zwangerschap had. Dit is beduidend minder dan de 69 procent niet-dragers met een of meer volgende zwangerschappen. In de groep dragers werd geen enkele zwangerschap met donormateriaal (eicellen of zaadcellen) vermeld en adoptie kwam evenmin voor. In bijna tweederde van de zwangerschappen bij dragers werd prenatale diagnostiek uitgevoerd en één keer werd een beroep gedaan op pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). PGD was toen slechts in een klein aantal centra beschikbaar. Door het Universitair Ziekenhuis Brussel werd in 1998 voor het eerst in de wereld de klinische toepassing van PGD voor de ziekte van Huntington gerapporteerd. Uit recenter onderzoek in Vlaanderen blijkt dat meer dan de helft van de koppels waarvan een van beide leden de huntingtonmutatie heeft en die de predictieve test vroegen om reproductieve redenen, zwangerschappen heeft waarin prenatale diagnostiek en meer recent ook pre-implantatie genetische diagnostiek werden uitgevoerd. De concrete zwangerschapsgeschiedenis van een koppel, inclusief het al dan niet laten uitvoeren en de volgorde van prenatale diagnose, PGD en ‘het risico nemen’ wordt bepaald door persoonlijke, relationele, familiale en andere factoren.
De multidisciplinaire aanpak voor de predictieve test voor de ziekte van Huntington heeft intussen al model gestaan voor de aanpak bij predictief testen voor andere neurodegeneratieve autosomaal dominant erfelijke aandoeningen, waarvoor evenmin een afdoende behandeling bestaat. De aanpak was ook het uitgangspunt voor het predictief testen voor een aantal erfelijke kankers en erfelijke hartaandoeningen. Aan families met een erfelijke aandoening die later in het leven tot uiting komt, bieden predictieve tests belangrijke keuzemogelijkheden. Het testresultaat kan de richting van hun leven sterk mee bepalen. Het is uiterst belangrijk dat personen uit families die geconfronteerd worden met een erfelijke aandoening, de vrijheid hebben en de tijd kunnen nemen om zelf de keuzes te maken die voor hen het beste zijn. Adequate professionele hulpverlening kan hierbij een belangrijke rol spelen.
Laura Bonetta, ‘Getting up close and personal with your genome’ in: Cell, 133:753-756, 2008.
Gerry Evers-Kiebooms is als psychologe verbonden aan de KU Leuven.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License