mensen met anorexia nervosa kunnen niet meer normaal eten en zijn de hele dag in hun hoofd bezig met voeding. ze hebben een extreem grote angst om dik te worden terwijl ze net heel weinig wegen. omdat ze hun ziekte als een harmonisch deel van zichzelf beschouwen, verzetten ze zich vaak tegen een behandeling, met hoge mortaliteitcijfers als gevolg. het is dan ook heel belangrijk dat een goed inzicht verworven wordt in de onderliggende neurobiologische mechanismen.
Het brein op dieet
Patiënten die lijden aan een eetstoornis hebben een verstoorde voedingsregulatie. Ze kunnen niet meer normaal eten en zijn de hele dag in hun hoofd bezig met voeding. Anorexia nervosa is een stoornis waarbij er een grote angst is om dik te worden, terwijl men juist weinig weegt. Die kan zich uiten door voortdurend zo weinig mogelijk te eten (het ‘beperkende type’) of door, naast weinig te eten, periodes van vreetbuien te combineren met compenserend gedrag als braken en/of het slikken van laxativa of diuretica (het ‘purgerende type’). Daarnaast hebben deze patiënten ook een verstoorde lichaamsbeleving, zowel wat betreft hun vorm als hun omvang. Ze denken vaak dat ze erg dik zijn, en zelfs als ze ondergewicht hebben, willen ze nog lijnen. Voorts is de stoornis meestal egosyntoon, wat betekent dat de ziekte ervaren wordt als een harmonisch deel van zichzelf, waardoor patiënten zich vaak verzetten tegen een behandeling.
Deze specifieke kenmerken of symptomen van anorexia nervosa zijn voor vele mensen verbijsterend. Het is moeilijk te begrijpen dat patiënten met anorexia nervosa consequent weinig kunnen eten en vele jaren lang een ondergewicht kunnen en soms willen vasthouden. De meeste mensen hebben al moeite om een paar gram te verliezen en een dieet vol te houden, maar anorexiapatiënten kunnen soms letterlijk diëten tot ze dood vallen. Cijfers tonen aan dat ze een zesmaal hogere kans op sterfte hebben dan leeftijdsgenoten, waarbij meer dan 50 procent overlijdt aan zelfmoord, de rest aan ondervoeding en de gevolgen daarvan. Door de hoge mortaliteitscijfers en de jonge leeftijd van de patiënten (90 procent van de patiënten zijn vrouwen tussen 15 en 24 jaar) is anorexia een belangrijk ziektebeeld, ook al komt het slechts voor bij een klein percentage van de bevolking (naar schatting 370 gevallen per 100.000 inwoners/jaar).
Er is nog geen antwoord op de vraag wat oorzaak en gevolg is tussen primair pathologisch eetgedrag en het effect van ondervoeding op neurologische processen
De behandeling voor anorexia nervosa is op dit moment in vele gevallen te weinig effectief en schiet dus ernstig te kort. Patiënten blijven soms jarenlang ziek en er is een hoog risico op herval. Om de behandeling te verbeteren en nieuwe behandelstrategieën te ontwikkelen is het nodig het inzicht in het onderliggende neurobiologische mechanisme van specifieke symptomen van anorexia te vergroten. Hoe wordt het (eet)gedrag gestuurd vanuit de hersenen en hoe draagt dit vervolgens bij aan het ziektebeeld? Een ernstig methodologisch probleem bij het onderzoek naar anorexia nervosa is dat er geen antwoord is op de vraag wat oorzaak en gevolg is tussen primair pathologisch eetgedrag en het effect van ondervoeding op neurologische processen. Enerzijds zijn er vaak al premorbide risicofactoren of karaktereigenschappen aanwezig voordat anorexia nervosa als ziektebeeld ontstaat. Anderzijds zijn er specifieke kenmerken van het ziektebeeld zelf, die secundair zijn aan de ondervoeding en de ziekte mogelijk in stand houden.
In een uitgebreid overzichtsartikel (2009) integreren Walter Kay en collega’s de bevindingen van hersenonderzoek in anorexia nervosa van de laatste tien jaar. Huidig onderzoek maakt onder andere gebruik van MRI-scans (magnetic resonance imaging), waardoor structurele veranderingen in verschillende hersengebieden zichtbaar worden. Verder wordt PET-beeldvorming (positronemissietomografie) gebruikt, waarbij het functioneren van verschillende neurotransmitters in de hersenen gevisualiseerd kan worden, waardoor de specifieke werking van bepaalde hersengebieden duidelijk wordt. In het overzichtsartikel wordt beschreven hoe premorbide risicofactoren (zoals genetische achtergrond, persoonlijkheid en specifieke risicofactoren zoals sociale, culturele en familiale factoren) en de veranderingen in de hersenen ten gevolge van ondervoeding vermoedelijk met elkaar interageren om zich uiteindelijk te ontwikkelen tot een eetstoornis.
Verschillende karaktereigenschappen dragen bij tot een kwetsbaarheid om anorexia nervosa te krijgen. Genetische belasting is een belangrijke premorbide factor: ze staat in voor 50 tot 80 procent van het risico om de ziekte uiteindelijk te ontwikkelen en levert dus een substantiële bijdrage aan de onderliggende neurobiologische kwetsbaarheid. Andere risico-eigenschappen zijn perfectionisme, angstige en/of dwangmatige copingsstrategieën en negatieve emoties. Deze karakterkenmerken zijn meestal stabiele, biologisch geënte eigenschappen van de patiënt en blijven vaak bestaan na herstel van de ziekte. Ze zijn ieder op zich onvoldoende om de oorzaak te zijn van de eetstoornis, maar zijn vaak aanwezig voor die zich begint te manifesteren. Hierbij dient te worden opgemerkt dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken, die genoemd zijn als predisponerende factoren van anorexia nervosa, ook een positieve kant hebben. Bijvoorbeeld, de drang om een taak goed te volbrengen, aandacht voor details en zorg voor de gevolgen van iets zijn eigenschappen die je ook vooruit kunnen helpen in het leven.
Door een proces van biologische/hormonale veranderingen, sociale omstandigheden en psychologische stress kunnen premorbide karaktereigenschappen versterkt worden tijdens de ontwikkeling van kind naar (jong)volwassene, waardoor de uiteindelijke ziekte zich ontwikkelt. Dit wordt bevestigd door het feit dat de eerste symptomen van anorexia nervosa meestal optreden in de adolescentie. Dit is een periode van verandering, waarbij een individu moet loskomen van een veilige thuis en zelfstandig zijn balans moet leren vinden binnen zijn sociale context met leeftijdsgenoten. Neuropsychologisch ontwikkelen adolescenten zich van gedrag gestuurd door acute noden naar meer complexe handelingen, rekening houdend met doelen op langere termijn. Zo blijken jongeren bij het maken van keuzes vooral hersenstructuren in de zijhersenen (temporaalkwab) te gebruiken, wat duidt op impulsief en kortetermijndenken. Volwassenen gebruiken daarentegen vooral de voorste hersengebieden ((pre)frontaalkwab) om keuzes te maken, wat duidt op een meer complexe, weloverwogen manier van denken waarbij kan rekening gehouden worden met eigen capaciteiten, consequenties op lange termijn en de wensen of emoties van anderen. Er is een zekere flexibiliteit en stressbestendigheid nodig om de veranderingen op biologisch, psychologisch en sociaal gebied aan te kunnen en hierin te rijpen. Voor jongeren met een premorbide kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een eetstoornis is het mogelijk dat complexe sociale boodschappen en psychologische druk onderliggende persoonlijkheidskenmerken in de hand kunnen werken, zoals angst en een streven naar perfectionisme. Wat begint met onschuldig lijnen om beter in de groep te liggen kan zich dan uiteindelijk ontwikkelen tot een ernstig verstoord eetgedrag.
Wat begint met onschuldig lijnen om beter in de groep te liggen, kan zich uiteindelijk ontwikkelen tot een ernstig verstoord eetgedrag
Als anorexia nervosa zich eenmaal ontwikkelt, kunnen diëten en ondervoeding de normale werking van de lichaamsorganen en het functioneren van de hersenen verder verstoren. Deze veranderingen kunnen premorbide karaktereigenschappen verder versterken en er ontstaat een vicieuze cirkel waardoor het ziekteproces in stand gehouden of zelfs verergerd wordt. Kaye en collega’s (2013) claimen dat de veranderingen van het lichaam, in reactie op een voedseltekort, waarschijnlijk compensatoire mechanismen zijn om energie te besparen en honger en/of voedselinname te stimuleren. Maar secundair veroorzaken en/of vergroten ze ook enkele kernsymptomen van anorexia nervosa, zoals een verminderde plezierbeleving en angst bij het eten, verminderde cognitieve flexibiliteit, een verstoorde lichaamsbeleving en een verstoord hongergevoel en uiteindelijk een nog verminderde eetlust.
Zo hebben patiënten met anorexia nervosa, in tegenstelling tot de meeste mensen, geen plezier in eten, zelfs al voelen ze zich hongerig. Ze hebben een verstoorde emotieregulatie met betrekking tot eten waardoor vooral voeding met veel calorieën hen angstig maakt. Emoties, zoals angst voor eten, worden aangestuurd door hersendelen van het subcorticale limbische systeem. Dit grote functionele hersengebied ligt tussen de hersenstam, die de basale functies reguleert, en de hersenschors, die verantwoordelijk is voor meer complexe functies, en is betrokken bij emoties en motivatie. Mensen met aanleg voor anorexia nervosa blijken een verhoogd extracellulair serotonine te hebben in de limbische hersengebieden. Serotonine is een neurotransmitter die onder andere invloed heeft op hersengebieden die betrokken zijn bij stemming, angst en zelfvertrouwen. Een verhoogd extracellulair serotonine kan dan ook een angstig, neerslachtig en vermijdend temperament in de hand werken. Afvallen en uithongeren zouden dan weer serotonineconcentraties verlagen en daardoor ook angstreducerend zijn. Dit kan verklaren waarom uithongeren fijn kan zijn en (geforceerd) eten – koolhydraten verhogen immers extracellulaire serotonine – angst en een neerslachtige stemming kan oproepen.
Patiënten met anorexia nervosa piekeren vaak over eten en koesteren obsessionele gedachten over dun zijn met actieve vermijding van voeding. De voorhersenen (prefrontale cortex) is het gebied in de hersenen dat vooral betrokken is bij cognitieve functies, zoals aandacht en geheugen, het kunnen beslissen en plannen. Bij anorexia nervosa zou, onder invloed van de neurotransmitter dopamine, de automatische emotionele respons op voeding worden overheerst door een meer ‘strategische’ cognitieve controle die gericht is op langeretermijndoelen, zoals dun zijn. Dopamine is een belangrijke stof in de hersengebieden die beloningsgevoeligheid en oplossend denken stuurt. Patiënten met anorexia nervosa hebben vermoedelijk een verminderde dopaminevrijzetting in het subcorticale beloningscircuit van de hersenen. Hierdoor kunnen ze het emotionele belang van voeding veel slechter ervaren en zijn ze minder gemotiveerd om te eten dan de meeste mensen, bij wie eten een fijn gevoel geeft en ervaren wordt als een beloning. Als reactie op de hypoactiviteit in het subcorticale limbische circuit is er een belangrijke compensatoire hyperactieve respons ter hoogte van de corticale voorhersenen. Dit verklaart waarom deze patiënten zich vaak excessief en obsessioneel zorgen maken over dun zijn, regels zoeken en gepreoccupeerd zijn met controle houden over voeding en gewicht.
Patiënten met anorexia nervosa hebben vaak een fundamenteel verstoord idee van zichzelf
Het samenbrengen van externe (somatische) sensaties (zoals smaak, maar ook pijn, tast of gastro-intestinale spanning) met subjectieve beleving (zoals plezier of angst) is belangrijk om een geïntegreerd idee te hebben van de conditie van het lichaam, en is cruciaal voor het tot stand komen van een eigenbeeld. Cognities, affectieve processen en de staat van het lichaam worden zo met elkaar verbonden. Dit proces van interoceptieve waarneming vindt plaats in de insula in de hersenen. Een verstoring in de integratie binnen dit systeem is wellicht een belangrijke factor in anorexia nervosa. Patiënten met anorexia nervosa hebben vaak een fundamenteel verstoord idee van zichzelf. Hun lichaamsbeleving en zelfbeeld zijn afwijkend, ze zijn niet goed in staat de signalen van ondervoeding te herkennen en zijn vaak weinig gemotiveerd om te veranderen. Patiënten kunnen hierdoor enerzijds een biologische honger ervaren, maar anderzijds grote afkeer voelen bij eten. De vicieuze cirkel wordt verder in stand gehouden doordat een afkeerreactie voor voedsel wellicht voeding fundamenteel conditioneert met negatieve emoties. Daarnaast kan de compensatoire cognitieve reactie (piekeren over dun zijn met vermijding van voeding) verdere vermagering in de hand werken.
De cruciale vraag blijft evenwel of hersenafwijkingen de oorzaak zijn van anorexia nervosa, of het gevolg ervan door het diëten en de ondervoeding. De hyperactiviteit in de voorhersenen bijvoorbeeld kan een compensatie zijn voor een verminderde subcorticale activiteit ter hoogte van het beloningscircuit, maar het kan ook zijn dat de subcortex verhinderd wordt ten gevolge van een overactieve cognitieve input vanuit de voorhersenen. Bovendien kan een verminderde activiteit in het beloningscircuit (dus minder genieten van eten) gecombineerd met een overactiviteit in de voorhersenen (piekeren, preoccupatie met eten) ook bijdragen tot een abnormale interoceptieve gewaarwording via het gebied van de insula in de hersenen (weinig motivatie, geen hongergevoel). Voorts is het nog steeds onduidelijk of de hersenafwijkingen omkeerbaar en herstelbaar zijn. Maar om deze vragen te beantwoorden is prospectief onderzoek nodig, waarbij het hersenenonderzoek gedaan wordt in de periode die voorafgaat aan het ontwikkelen van anorexia nervosa, tijdens de periode van de eetstoornis en na volledig herstel.
Het is te vermelden waard dat er op dit moment geen evidentie is van een directe impact van de huidige behandelingsstrategieën voor anorexia nervosa op de vermoedelijke neuromechanismen van de kernsymptomen van de ziekte. Huidig wetenschappelijk onderzoek bevestigt nog steeds dat, ondanks de recente neurobiologische bevindingen en het feit dat eten extreme angst oproept bij patiënten, het herstel van eetgedrag en gewicht de belangrijkste richtlijn blijft van een effectieve behandeling in anorexia nervosa. Ten slotte mogen we niet vergeten dat de oorzaak van anorexia nervosa niet uitsluitend ligt in een verstoorde hersenfunctie, maar dat er ook allerlei psychosociale risicofactoren een rol spelen in het ontwikkelen en persisteren van de ziekte.
Walter H. Kaye, Christina E. Wierenga, Ursula F. Bailer, Alan N. Simmons, Amanda Bischoff-Grethe, ‘Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa’, in: Trends Neuroscience, 2013, 36 (2), 110-120.
Walter H. Kaye, Julie L. Fudge, Martin Paulus, ‘New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa’, in: Nature Reviews Neurosciene, 2009, 10 (8), 573-584.
Elske Vrieze is als psychiater verbonden aan de KU Leuven.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License