een distale radiusfractur, of simpelweg een gebroken pols, kan op verschillende manieren behandeld worden. dat gebeurt ook: meestal wordt gebruikgemaakt van een gipsverband, maar een operatie is ook een mogelijkheid. onderzoek heeft uitgewezen dat sommige nederlandse ziekenhuizen beduidend vaker overgaan tot opereren dan andere. zijn er dan geen algemeen geldende richtlijnen? is dergelijke praktijkvariatie wel terecht en acceptabel?

Vinger aan de gebroken pols

Het verschijnsel praktijkvariatie in de medische zorg

Gert Westert

In de zomer van 2016 benaderde een jonge dokter in opleiding mij met de vraag of ik kon helpen bij een probleem waar zij tegenaan liep. Het viel haar op dat de behandelingswijze van een distale radiusfractuur, een gebroken pols, verschilt tussen ziekenhuizen. Ze werkte tijdens haar opleiding op meerdere plekken en stuitte hierdoor op het verschijnsel van de couleur locale. Meer specifiek viel haar op dat de operatiegeneigdheid interlokaal nogal verschilde. De keuze voor operatiekamer of gipskamer viel niet overal gelijk uit. We besloten dit verder uit te zoeken en vroegen de declaratiegegevens van alle Nederlandse polsbreuken bij de zorgverzekeraars op. Wat bleek? In Nederland breken jaarlijks ruim 40 000 mensen een pols of, beter gezegd, worden er 40 000 behandelingen voor een distale radiusfractuur gedeclareerd bij de zorgverzekeraars. Deze zorg kost jaarlijks 42 miljoen euro. Gemiddeld wordt 10 % van de polsbreuken operatief gefixeerd. Dit percentage varieert echter van 0 tot 23 % tussen de ziekenhuizen. 90 % van de polsbreuken wordt in het gips gezet, met of zonder kleurtje, voor 500 euro. De operatieve variant kost zo’n 6 000 euro. Het type ziekenhuis (universitair medisch centrum, opleidingsziekenhuis of algemeen ziekenhuis) bleek niet van invloed op de operatiegeneigdheid. Met andere woorden: de hypothese dat in meer gespecialiseerde ziekenhuizen de complexere casussen worden behandeld en dus vaker voor operatie wordt gekozen, bleek niet te kloppen. De operatiegeneigdheid verschilde ook nauwelijks tussen algemeen chirurg of traumachirurg en orthopedisch chirurg, respectievelijk 10 % en 9 %.

Getuigt het bovenstaande van goede zorg? De Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de beste ter wereld. In de meeste lijstjes zit Nederland in de top 5. De vraag lijkt hierdoor gerechtvaardigd of er nog wel kritische vragen moeten worden gesteld over de kwaliteit van de zorg. En verder, you get what you pay for. Dit laatste relativeert de toppositie van Nederland als een van de duurdere zorgsystemen in de wereld. Toch gaan we vragen stellen. Gaat het goed met de medische behandeling van ongecompliceerde distale radiusfracturen? Laten we de vinger eens aan de pols leggen, of op de zere plek.

Het maakt dus uit op welke ziekenhuisdeur je klopt (met de gezonde vuist uiteraard). Dat geldt niet alleen voor polsbreuken, maar ook voor vele andere ingrepen. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde lieten Mark Lamberts en ik (Lamberts e.a. 2013;157) zien dat de opgetelde operatiegeneigdheid in Nederland bij acht veel voorkomende chirurgische ingrepen (na standaardisatie) sterk varieert. Het betreft o.a. operaties voor rughernia, keelamandelen, staar en knievervangende operaties. In de lichter gekleurde gebieden wordt procentueel ten opzichte van het landelijk gemiddelde weinig geopereerd. De donkerste regio’s stemmen overeen met waarden tot 163 % boven het gemiddelde in Nederland. Ondanks de verschillende operaties uitgevoerd door chirurgen met een verschillende specialisatie zijn duidelijke regionale patronen in operatiegeneigdheid te traceren. Men dient zich bij deze figuur te realiseren dat de gestapelde gegevens de werkelijke verschillen per soort van ingreep deels camoufleren.

Kortom, er is sprake van een verschijnsel dat in de wetenschappelijke literatuur ‘(medische) praktijkvariatie’ wordt genoemd. Dit verschijnsel is niet beperkt tot polsbreuken. Tussen 1990 en nu zijn er vele klinische richtlijnen opgesteld om verschillen in behandelstijlen tussen dokters terug te dringen. Dat heeft de kennisbasis van de medische wetenschap versterkt en de collectieve onwetendheid – over wat het juiste is om te doen – doen afnemen, maar in de dagelijkse praktijk is de individuele acceptatie van kennis in richtlijnen beperkt. Dokters associëren richtlijnen met kookboekgeneeskunde en zijn beperkt verwachtingsvol. Ondanks goedgevulde richtlijndatabases blijft aanzienlijke praktijkvariatie bestaan. Collega Judith de Jong vond in een studie dat, als er voor een ziektebeeld een richtlijn is opgesteld, de variatie in medisch handelen minder groot is dan als er geen richtlijn is opgesteld. Richtlijnen helpen dus enigszins, maar doen praktijkvariatie niet verdwijnen. De vraag die zich opdringt is: is dit een probleem?

Dokters associëren richtlijnen met kookboekgeneeskunde en zijn beperkt verwachtingsvol

Laten we beginnen met het perspectief van de patiënt. Voor de patiënt die zijn pols breekt – we houden dit voorbeeld even vast – betreft het een acute situatie waarmee de patiënt zich naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis spoedt. Geen van de 40 000 zal op de smartphone de website www.zorgkaartnederland.nl raadplegen om uit te dokteren waar de behandeling het beste is of waar de patiënten betere zorgervaringen hebben. De patiënt is dus vanwege de acuutheid aangewezen op (of zelfs afhankelijk van) de ‘lokale standaard’. De couleur locale of het ‘zo doen wij de dingen hier’ bepaalt de kans op operatie of gips. We weten niet of polsbrekers in het besluit over gips- of operatiekamer worden betrokken. We nemen aan dat mensen wel kunnen verschillen in hun voorkeur (gips versus operatie), maar er is weinig reden om aan te nemen dat deze voorkeurpatronen interlokaal verschillen. Het ligt voor de hand dat de geobserveerde variatiebreedte van 0 tot 23 % tussen ziekenhuizen vooral door het aanbod gestuurd wordt. Met andere woorden: de mening en de preferentie van de zorgaanbieder domineert. De lokale standaard wordt gevolgd. Deze lokale standaard is een optelsom van het beleid van de behandelende arts bij een distale radiusfractuur en de mate waarin de operatiekamer ruimte en een chirurg tijd heeft om te opereren. Dit kan sterk verschillen tussen ziekenhuizen. De behandeling van een gebroken pols wordt hiermee aanbod-sensitief. Uit eigen onderzoek heb ik geleerd dat lokale teams van artsen geneigd zijn om een lokale standaard te volgen. Er zijn met andere woorden geen grote verschillen in operatiegeneigdheid binnen teams van artsen in hetzelfde ziekenhuis. Follow the pack, dus.

Is de gevonden praktijkvariatie een probleem voor zorgprofessionals? Mijn indruk is dat artsen over het algemeen slecht op de hoogte zijn van het bestaan van praktijkvariatie. Dat is niet vreemd, want alvast in Nederland is de transparantie in de gezondheidszorg verre van optimaal. Anders dan bijvoorbeeld Duitsland (www.versorgungsatlas.de) en Engeland (www.england.nhs.uk/rightcare/products/atlas/) heeft Nederland geen atlas waarin zorggebruik, aangevuld met zorgkosten en resultaat van zorg, in een regionaal perspectief worden getoond. In de tweede plaats beschrijft praktijkvariatie al vrij snel een inconvenient truth die weerstand oproept. Praktijkvariatie wordt maar zelden opgepakt als een signaal dat kansen biedt om de zorg te verbeteren. Algauw leidt praktijkvariatie tot defensieve reacties omdat het wijst op de grenzen van professionele autonomie en kritische vragen stelt over de juistheid van medisch handelen. Verder ontstaat grote weerstand als zorgfinanciers (te) snel dreigen met het inkopen van minder zorg van een bepaalde soort,  bijvoorbeeld minder operatieve polsfixaties. In figuur 1 zijn de donkerste regio’s potentieel kandidaat voor minder budget. Men zou uit deze kaart kunnen concluderen dat in de donkere regio’s te veel wordt geopereerd en dat dat niet goed te verdedigen is. De regio’s zijn immers statistisch vergelijkbaar. Zonder nader onderzoek is deze conclusie onterecht en voorbarig. Tegelijkertijd – en dat is inconsequent – worden de lichter gekleurde regio’s niet door zorgverzekeraars gecompenseerd met meer budget. In Nederland geven zorgverleners en zorgverzekeraars geen prioriteit aan het uitdiepen van medische praktijkvariatie en is er dus ook geen nationaal verbeterplan. De overheid kijkt verwachtingsvol toe.

Praktijkvariatie leidt al snel tot defensieve reacties

John E. Wennberg, emeritus professor aan het Dartmouth Institute in Hanover (NH, Verenigde Staten), heeft zijn gehele onderzoeksleven besteed aan het verschijnsel praktijkvariatie en adviseert om onderscheid te maken naar typen zorg, omdat niet alle zorg hetzelfde is voor het aanpakken en het reduceren van ongewenste praktijkvariatie. In zijn – zeer lezenswaardige – boek Tracking Medicine (2010) maakt hij het onderscheid tussen drie vormen van zorg: effectieve zorg, preferentiesensitieve zorg en aanbodsensitieve zorg.

Effectieve zorg is zorg waarvan wetenschappelijk bewezen is dat ze mensen gezond houdt of beter maakt. Ondergebruik is hier het probleem. Vaccinatie van kinderen en ook de griepprik zijn voorbeelden hiervan. Ook levensreddende geneesmiddelen voor iemand met een hartinfarct en het operatief herstel van een heupfractuur vallen in de categorie effectieve zorg. Het is zaak dat de gehele doelpopulatie – bij de griepprik is dit bijvoorbeeld iedereen die 65+ is en bij de operatie is dat iedereen die een heupfractuur heeft –  de zorg krijgt: meer is beter. Variatie in vaccinatiegraadpercentage tussen gebieden wijst op het falen van het zorgaanbod, een zogenaamde delivery failure. Onderzoek (onder meer in de Verenigde Staten) laat zien dat de variatie in hersteloperaties bij een heupfractuur relatief gering is. In Nederland, waar de toegang tot zorg optimaal is, verwacht ik nauwelijks praktijkvariatie in geval van een heupfractuur.

Preferentiesensitieve zorg, de tweede groep, is in principe ook effectieve zorg, maar dan met verschillende behandelopties die een vergelijkbare medische uitkomst hebben. Een bekend voorbeeld is borstkanker. Uit onderzoek weten we dat een borstsparende operatie en een borstamputatie een vergelijkbare overlevingskans bieden. Het is dus zaak dat de keuze voor het type operatie afgestemd wordt met de patiënt(e); diens mening is hier doorslaggevend. Regionale verschillen in mastectomie (of borstamputatie) zijn ongewenst als deze niet overeenkomen met het voorkeurpatroon van de geopereerde patiënten.

Een ziek mens en een leeg bed vinden elkaar snel

Aanbodsensitieve zorg, tot slot, is zorg die zich voegt naar het aanwezige en beschikbare lokale zorgaanbod. Wennberg schat dit percentage in de Verenigde Staten op ruim 50 % voor Medicare, waar alle 65-plussers onder vallen. Enkele voorbeelden: als dure bedden op intensieve zorg leeg staan, worden ze gevuld met (minder) zieke mensen. Als de dokter tijd heeft voor veel nacontroles, worden er veel nacontroles geboden. Als er veel chirurgen beschikbaar zijn, wordt er meer geopereerd. Een ziek mens en een leeg bed vinden elkaar snel. Dit wordt ook wel de thermische wet van het ziekenhuisbed genoemd. Roemer (1961) schreef: a bed built is a bed filled. Van veel van de aanbodsensitieve zorg is weliswaar niet bekend of onderzocht of deze zorg medisch gezien effectief is. Hier is vaak de vraag of de patiënt wel baat heeft bij de (be)handeling. Voor Nederland werden recent aanzienlijke regionale verschillen gevonden in het doorbehandelen bij darm- en longkanker in de laatste maanden van iemands leven. Het gaat dan onder andere over opnames op intensive care, chemotherapie en ligdagen in het ziekenhuis (De Man e.a., 2016). Dit lijkt samen te hangen met verschillen in zorgaanbod en toegang tot zorg in de onderscheiden regio’s.

Laten we nu terugkeren naar de casus van de polsbreuk. Onder welk type zorg valt de behandeling hiervan? Het herstel door medisch ingrijpen bij een polsbreuk is effectieve zorg, om te beginnen. De keuze voor de behandeling heeft elementen van preferentiesensitieve en aanbodsensitieve zorg. Als we zeker zouden weten of operatie dan wel gips prevaleert, dan zou praktijkvariatie in behandeling ongewenst zijn als deze niet samenhangt met verschillen in voorkeuren van de polsbrekers. Helaas is nog niet bekend wat beter is: operatie of gips. Hiermee wordt de keuze gevoelig voor het beschikbare aanbod.

Hoe komt het dat we dit niet weten? Kort gezegd: omdat we het niet meten en daarna dus ook niet kunnen vergelijken. Bijzonder in de gezondheidszorg is dat we niet systematisch het resultaat of de uitkomsten van de zorg meten. Het aantal klinische registraties is beperkt in aantal en in omvang. De patiënt krijgt een behandeling en daarna een nacontrole. Als alles goed lijkt, volgt men het adagium ‘geen nieuws, goed nieuws’. Omdat operatief behandelde patiënten niet vergeleken worden met gipsbehandelden leren we niet of de zorg beter en/of goedkoper kan. Hadden we bijvoorbeeld systematisch PROMs (patient-reported outcome measures) afgenomen bij de patiënten, dan hadden we de gipskamer en de operatiekamer kunnen vergelijken. Dat geldt ook voor allerlei klinische metingen over functieherstel, voor en na de behandeling. Vinden we eenzelfde resultaat bij vergelijkbare patiënten met een ongecompliceerde polsbreuk, onafhankelijk van het type behandeling, dan hebben we een eerste aanwijzing dat opereren en gips even effectief zijn. Om van signaal naar bewijs te komen is echter een gerandomiseerd onderzoek nodig: patiënten worden willekeurig verdeeld over gips en mes, en als we dan de uitkomsten meten, weten we met behoorlijke precisie wat eventueel superieure zorg is en of het prijsverschil van 5 500 euro gerechtvaardigd is. Op dit moment wordt een dergelijke studie uitgevoerd door de groep traumachirurgen waarmee ook de declaratiegegevens werden onderzocht.

Het documenteren en publiek maken van het bestaan van praktijkvariatie alleen leidt niet tot afname ervan

Is zo’n gerandomiseerde studie echt noodzakelijk of kunnen we uit de geobserveerde verschillen tussen ziekenhuizen aflezen dat de kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen verschilt? Er zijn er waar snel geopereerd wordt en er zijn er waar dat minder tot niet wordt gedaan. Omdat het bij een polsbreuk om grote aantallen gaat, kunnen we wel afleiden dat dokters het niet eens zijn over wat de beste behandeling is. De ongeveer 80 Nederlandse ziekenhuizen nemen er ieder gemiddeld 500 per jaar voor hun rekening. Ieder ziekenhuis zal dus ongeveer een vergelijkbare heterogeniteit in botbreuken aangeboden krijgen en dus kan dat de range van 0 – 23 % operatieve fixatie onmogelijk geheel verklaren. Welke behandeling beter is, moet gerandomiseerd onderzoek uitmaken. Wij kunnen met deze cijfers alleen – met kracht – wijzen op het bestaan van een probleem. Het documenteren en publiek maken van het bestaan van praktijkvariatie alleen leidt niet tot afname ervan. Zonder onomstotelijk bewijs over welke behandeling beter is zal de bestaande praktijk echter blijven duren.

Wat tot slot wel om aandacht vraagt is het concept van de silent misdiagnosis. Dit concept werd in 2012 geïntroduceerd door Al Mulley, Chris Trimble en Glyn Elwyn. Het houdt kort gezegd in dat het kiezen van een juiste behandeling niet alleen afhankelijk is van het stellen van de juiste diagnose, maar ook van het vaststellen van de voorkeuren van de patiënt over de mogelijke behandelingen. De auteurs hebben dit samengevat in de formule T=f(D_m,D_p). Deze formule dient de heersende variant T=f(D) te vervangen: behandeling volgt (automatisch) uit de juiste diagnose. Mulley e.a. schrijven: “ondanks de grote moeite die de medische wereld stopt in het stellen van een juiste diagnose, negeert ze vaak een cruciale variabele: de voorkeur van de patiënt”. De preferentie van de patiënt wat betreft de diagnose en behandeling (D_p) wordt daarbij gedefinieerd als de inferentie van een arts over wat de patiënt zou kiezen als hij of zij volledig geïnformeerd zou zijn.

Voor veel artsen is de toevoeging van D_p triviaal. Toch blijkt dat dit niet zo is. Artsen weten niet precies wat patiënten wensen. Onderzoek van Lee e.a. (2010) liet de mismatch zien tussen wat artsen denken dat patiënten willen en wat patiënten zelf zeggen te willen. Lee rapporteert dat volgens artsen 71 % van de patiënten met borstkanker hun borst(en) willen behouden; dit percentage is tien keer meer dan wat patiënten zelf aangeven: 7 %. Artsen overschatten de mate waarin zij weten wat patiënten willen. Hiervoor is maar één oplossing: er moet altijd een option talk plaatsvinden, open, eerlijk en met aandacht. De tijd van the doctor knows best is voorbij. Artsen die onvoldoende tijd besteden aan D_p lopen een grote kans op het stellen van een foute diagnose. Mulley e.a. stellen dat dit veel te vaak voorkomt, vandaar de benaming silent misdiagnosis.

In het geval van de polsbreuk betekent dit dat, zolang we niet weten of gips of mes beter is, het woord aan de patiënt is. D_m is bekend: een distale radiusfractuur. Als de behandelende arts niet weet welke behandelingsoptie beter is, mag de patiënt kiezen. Pas dan mag de dokter niet worden aangeklaagd voor een foute diagnose en behandeling, want hij kent immers D_m en D_p. Of de kosten voor de polsbreukzorg dan boven of onder de 42 miljoen euro zullen uitvallen, is wel te voorspellen, maar laten we hier liever in het midden. Maar we houden wel de vinger aan de pols.

(De auteur baseert zich voor deze tekst grotendeels op Nederlandse data. In België is er te weinig onderzoek gedaan om duidelijke uitspraken te doen. Uit de literatuur is echter bekend dat het fenomeen zich in alle westerse landen voordoet.)

Judith de Jong, ‘Do guidelines create uniformity in medical practice?’ In: Social Science and Medicine, 2010, 70(2), 209-216.

Mark P. Lamberts, Joost P.H. Drenth, Cornelis J.H.M. van Laarhoven en Gert P. Westert, ‘Uitkomst van behandeling volgens patiënten: Instrument om variaties in klinisch handelen terug te dringen’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2013, 157(11).

Prof. Gert Westert is hoofd van IQ Healthcare en hoogleraar gezondheidszorgonderzoek en kwaliteit van zorg. Hij is medisch socioloog en geschoold in methoden en technieken van sociaal-wetenschappelijk onderzoek. Naast zijn managementtaken doet hij onderzoek naar de relatie tussen kwaliteit en kosten van gezondheidszorg.