de elektronische sigaret verdampt nicotine zonder dat er tabak wordt verbrand. voorstanders vinden deze e-sigaret een gezonder alternatief voor de klassieke sigaret en een handig middel om te stoppen met roken. tegenstanders benadrukken dat er ook toxische stoffen aanwezig zijn in de damp van e-sigaretten en vrezen dat het gebruik ervan juist aanzet tot roken. de regelgeving en het onderzoek naar de effecten op gezondheid en rookgedrag zijn in volle ontwikkeling.
Wordt dampen het nieuwe roken?
Tabak roken is de voornaamste vermijdbare oorzaak van ziekte en sterfte. Gezondheidsexperts zijn het er dan ook over eens dat een streng antitabaksbeleid noodzakelijk is. Over het beleid rond de elektronische sigaret of e-sigaret, waarmee nicotine verdampt wordt zonder dat er tabak verbrand wordt, zijn de meningen echter verdeeld, zoals ook bleek uit een recent artikel in het medisch tijdschrift The Lancet. Volgens voorstanders is het een gezonder alternatief voor de klassieke tabakssigaret en kan het dienen als een hulpmiddel om te stoppen met roken. E-sigaretten zouden daarom vrij verkrijgbaar moeten zijn. Tegenstanders benadrukken dat er ook toxische stoffen aanwezig zijn in de damp van e-sigaretten, en vrezen dat het gebruik ervan juist zal aanzetten tot roken. Daarom zou de e-sigaret minstens even streng moeten worden gereguleerd als de tabakssigaret. De e-sigaret is op korte tijd zeer populair geworden. Gepaste richtlijnen rond het gebruik en de verkoop ervan laten best niet te lang meer op zich wachten. In dit essay bespreken we de eigenschappen van de e-sigaret en de mogelijke voordelen en risico’s die ermee verbonden zijn. Zoals zal blijken, zijn er nog vele vragen en maar weinig definitieve antwoorden.
De oorspronkelijke apparaatjes zien eruit als een klassieke sigaret, produceren damp en hebben een lampje aan het uiteinde dat oplicht
Er bestaan talrijke modellen, zowel in navulbare als wegwerpbare vorm. De oorspronkelijke apparaatjes hebben het uitzicht van een klassieke sigaret, produceren damp en hebben zelfs een lampje aan het uiteinde dat oplicht bij gebruik om zo een brandende sigaret na te bootsen. De modernere versie lijkt minder op een sigaret, maar eerder op een gesofisticeerde pen (de ‘vape pen’). Een subtype hiervan is de ‘e-shisha’ of ‘e-hookah’-pen die op de markt is gebracht voor mensen (vaak jongeren) die op zoek zijn naar een aangename rooksensatie, zonder blootgesteld te worden aan nicotine of andere toxische stoffen. Deze vaak kleurrijke toestelletjes geven een gearomatiseerde damp vrij die smaakt en ruikt naar bijvoorbeeld fruit of snoepjes, maar in principe geen nicotine bevat. Alle versies werken echter volgens hetzelfde principe en bestaan uit drie onderdelen: een batterij, een verwarmingselement en een vloeistof die een variabele hoeveelheid nicotine bevat (de ‘e-vloeistof’). De batterij wordt door de gebruiker geactiveerd door op een knopje te drukken of aan het mondstuk te zuigen. Dit zal het verwarmingselement activeren en de e-vloeistof zal onder hoge temperatuur worden verneveld. De damp die vrijkomt kan vervolgens ingeademd worden door de gebruiker of damper. Zowel het gevoel van roken als de visuele en gedragsmatige aspecten ervan worden dus goed nagebootst, wat mede het grote succes van de e-sigaret verklaart.
De e-sigaret wordt bovendien gepromoot als een middel om nicotine te inhaleren zonder andere toxische stoffen, wat bij het roken van de klassieke sigaret wel het geval is. Enquêtes bevestigen dat rokers in de eerste plaats overstappen naar e-sigaretten om schade geassocieerd met roken te vermijden. Een roker wordt immers meerdere malen per dag blootgesteld aan verbrandingsproducten van tabak, waaronder een mix van meer dan 4 000 toxische en kankerverwekkende stoffen. Dit verklaart waarom rokers een hoger risico lopen op hart- en vaatziekten, longziekten, talrijke kankertypes en mortaliteit. Bij de elektronische sigaret wordt er geen tabak verbrand, waardoor dit in theorie een gezonder alternatief lijkt voor de klassieke sigaret. Maar is het verdampen van de e-vloeistof volledig zonder gevaar?
E-vloeistof bestaat hoofdzakelijk uit propyleenglycol (met of zonder glycerol), waarin nicotine, smaakstoffen en aroma’s zijn opgelost. Er is echter een belangrijke variatie in de samenstelling van e-vloeistof tussen verschillende merken. De precieze inhoud wordt vaak niet of foutief vermeld op de verpakking. Zo zit er vaak toch nicotine in zogezegd nicotinevrije e-sigaretten. De concentratie nicotine in nicotinebevattende e-sigaretten schommelt sterk en kan soms zeer hoog zijn (tot 36 mg/ml in een totaal volume van 0,5 tot soms meer dan 10 ml). Dit is een belangrijk gegeven omdat nicotine een zeer toxische stof is, die niet alleen via de longen maar ook via de huid en het spijsverteringsstelsel snel opgenomen wordt. Het per ongeluk inslikken van vloeibare nicotine of contact met de huid kan dan ook leiden tot acute vergiftiging met mogelijk een dodelijke afloop, vooral bij jonge kinderen. Dit risico is reëel gezien de toename van het aantal meldingen van ongevallen met e-vloeistof in antigifcentra.
De andere componenten van de e-vloeistof worden doorgaans als veilig beschouwd. De vraag is natuurlijk of die stoffen ook onschadelijk zijn als ze samen met nicotine verhit worden voor dampvorming, en chronisch meerdere uren per dag worden ingeademd. Vaak vermelde onmiddellijke nevenwerkingen zijn mond- en keelirritatie, droge hoest, duizeligheid en misselijkheid. Andere studies toonden al na gebruik van vijf minuten een toename van polsfrequentie, bloeddruk en luchtwegweerstand. Er zijn ook enkele directe toxiciteitstudies van de damp van e-sigaretten uitgevoerd. In een recente studie werden kankerverwekkende en toxische stoffen opgespoord in de damp van twaalf merken van e-sigaretten, en hun concentratie werd vergeleken met die in de damp van een gewone sigaret en die van een nicotine-inhalator die erkend is als hulpmiddel voor rookstop. Een aantal van de opgespoorde stoffen bleken inderdaad ook aanwezig te zijn in de damp van de meeste e-sigaretmerken, weliswaar steeds in veel lagere concentraties (9 tot 450 keer) dan in tabaksrook, maar vaak toch in een (iets) hogere concentratie dan in de damp van de inhalator. De meeste studies bevestigen dus dat e-sigarettendamp significant minder schadelijke stoffen bevat dan sigarettenrook, waardoor het dus aannemelijk lijkt dat een volledige overstap naar de e-sigaret een gezondheidsvoordeel kan opleveren.
E-sigarettendamp zou significant minder schadelijke stoffen bevatten dan sigarettenrook
De gezondheidsrisico’s van langdurig gebruik zijn echter nog onvoldoende gekend, omdat er nog geen studies werden opgestart na de introductie op de westerse markt. Er is dus dringend nood aan grootschalige langetermijnstudies met harde eindpunten, zoals de effecten op de functies van hart en longen, het ontstaan van kanker en het risico op overlijden. Diezelfde studies zijn eveneens nodig om het effect op de gezondheid van de omgeving van de gebruiker te bestuderen. Bij roken weet men dat de omgeving passief meerookt. E-sigaretten branden of smeulen niet, en omstanders worden alleen blootgesteld aan de damp na uitademing ervan door de gebruiker. Het effect op derden is nog onduidelijk, maar men heeft in een aantal observationele studies wel vastgesteld dat in het bloed van niet-rokende omstanders afbraakproducten van nicotine aanwezig waren. Ook werden in de omgevingslucht van e-sigaretgebruikers lage hoeveelheden potentieel toxische en kankerverwekkende stoffen teruggevonden. Ten slotte zal het moeilijk blijven om definitieve besluiten te trekken rond de veiligheid van ‘de’ e-sigaret, aangezien er heel veel verschillende merken en modellen op de markt zijn die sterk verschillen qua samenstelling van e-vloeistof en kwaliteit van verwarmingselement en batterij. Al die elementen samen zullen de toxiciteit van het eindproduct bepalen. Zo is er bijvoorbeeld een verband gevonden tussen de kwaliteit van het verwarmingselement en de hoeveelheid aan toxische stoffen in e-sigarettendamp. Zowel voor- als tegenstanders zijn het er in ieder geval over eens dat er nood is aan standaardisatie, en dat alle elementen steeds aan een grondige kwaliteitscontrole moeten worden onderworpen om zo de potentiële gezondheidsvoordelen voor de talrijke gebruikers te verzekeren.
Volledig stoppen met roken is uiteraard het meest voordelig voor de gezondheid. Van alle rokers zou ongeveer 80 procent geïnteresseerd zijn in stoppen, en 40 procent zou jaarlijks een stoppoging ondernemen. Roken is echter een verslavingsziekte en een gewoonte die zeer moeilijk op te geven is. Bij een poging tot rookstop worden rokers daarom het best begeleid, en dit kan zo nodig met medicatie (zoals nicotinepleisters) en cognitieve gedragstherapie. De e-sigaret wordt door de fabrikanten gepromoot als een succesvol hulpmiddel bij rookstop. Aangezien is aangetoond dat er na inhalatie van damp uit de e-sigaret effectief nicotine in de bloedstroom terechtkomt, zou dit apparaat in theorie de ontwenningsverschijnselen na een rookstop kunnen onderdrukken. E-sigaretten zouden als bijkomend voordeel kunnen hebben dat ze gebruikers toelaten ook hun rookgewoonte langzaam af te bouwen.
Er zijn tot nu toe twee gerandomiseerde studies uitgevoerd naar de langetermijneffecten van de e-sigaret op rookgedrag. In de Italiaanse studie van Pasquale Caponnetto werd de e-sigaret, met versus zonder nicotine, voor twaalf weken aangeboden aan driehonderd volwassen rokers. Eén jaar na start van de studie was 11 procent van de groep die nicotinebevattende e-sigaretten kreeg nog steeds gestopt met roken, ten opzichte van 4 procent in de groep die nicotinevrije e-sigaretten kreeg. In de Nieuw-Zeelandse studie van Christopher Bullen werd het effect van nicotinebevattende e-sigaretten vergeleken met nicotinepleisters en nicotinevrije e-sigaretten in een groep van 657 rokers. Zes maanden na start van de studie waren meer deelnemers gestopt in de groep die de nicotinebevattende e-sigaret kreeg dan in de twee andere groepen. Het verschil was niet significant, maar deze studie suggereert wel dat e-sigaretten minstens even effectief kunnen zijn als sommige erkende hulpmiddelen voor rookstop. Bijkomend wetenschappelijk bewijs uit grootschalige studies is uiteraard gewenst.
Onderzoek is ook nodig om na te gaan of de e-sigaret, door het onderhouden van de nicotineverslaving en de gewoonte van het roken, het stoppen niet juist bemoeilijkt en zelfs aanleiding zou zijn om opnieuw te gaan roken. Op het einde van de twee vermelde studies bleken er inderdaad nog vele ‘stoppers’ de e-sigaret te gebruiken, namelijk één op vier in de studie van Caponnetto en één op drie in de studie van Bullen. Dit resultaat stemt overeen met enquêtes die aantonen dat vele e-sigaretgebruikers ook verder tabakssigaretten blijven roken. Dit gecombineerde gebruik moet echter worden afgeraden omdat het uiteindelijk minder gezondheidsvoordeel oplevert. Uit vroegere langetermijnstudies blijkt immers dat minder tabakssigaretten roken slechts een gering gezondheidseffect heeft. Als de e-sigaret wordt gebruikt als hulpmiddel bij rookstop, dan zou er dus net zoals bij het gebruik van erkende rookstopmiddelen best een stopdatum voor gebruik worden vastgelegd.
Een belangrijke kritiek op de e-sigaret en de producenten ervan, waaronder de tabaksindustrie, is dat ze roken aantrekkelijk zou maken bij jonge niet-rokers
De meerderheid van gebruikers van e-sigaretten zijn dus actieve rokers, en in mindere mate ex-rokers. Er zijn echter gegevens die aanwijzen dat ook niet-rokers, waaronder ook jongeren, geïnteresseerd raken in de e-sigaret na het zien van reclame. Eén van de belangrijkste factoren die voorspellen of iemand een levenslange roker zal worden, is hoe vroeg hij of zij start met experimenteren. Bij minderjarigen is het van cruciaal belang dat ze niet beginnen te roken. Een belangrijke kritiek op de e-sigaret en de producenten ervan (waaronder de tabaksindustrie) is nu dat ze roken aantrekkelijk zou maken bij jonge niet-rokers. Zo zijn de e-shisha-pennen en nicotinevrije e-sigaretten op de markt gebracht in kleuren, geuren en smaken die erg populair zijn bij jongeren. De hippe toestelletjes worden volop aangeprezen via het internet, waar jongeren ook nog eens worden blootgesteld aan beelden van bekende filmsterren en artiesten met een e-sigaret in de mond. De e-sigaret lijkt zo hip en cool, en volgens de reclame ook veilig (‘zonder nicotine’) en goedkoop. Dit alles zou ervoor kunnen zorgen dat jongeren vlugger gaan experimenteren met elektronisch roken. Via dit middel zouden ze dan kennis maken met de handeling van het roken en het inhaleren van stoffen via de mond. Als de gebruikte e-sigaret nicotine bevat, kan ze dus niet alleen de gewoonte van het roken introduceren, maar ook tot verslaving leiden bij de jonge gebruiker. Tot nu toe zijn de aanwijzingen dat e-sigaretten fungeren als opstap naar het gewone roken beperkt. Online vragenlijsten tonen dat, hoewel jongeren de e-sigaret kennen, slechts een zeer klein percentage er ook effectief mee experimenteert, vooral reeds rokende jongeren.
Onderzoek is nodig om het gebruik van de e-sigaret in België, en zeker bij jongeren, te leren kennen. Dit is ook één van de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR), die haar advies over de e-sigaret in december 2013 publiceerde. De HGR stelt dat, aangezien er bij e–sigaretten geen verbranding van tabak optreedt, het redelijk is om aan te nemen dat ze minder toxisch zijn dan de gewone sigaret. De e-sigaret is evenwel niet zonder gevaar, omwille van het effect op mond, keel en luchtwegen, en de aanwezigheid van toxische stoffen in hoeveelheden die onvoldoende gekend en bestudeerd zijn wat betreft de veiligheid op langere termijn. Door de onzekerheid over positieve en negatieve effecten op de volksgezondheid is het advies van de HGR gebaseerd op het voorzorgsbeginsel. Dit houdt in dat bijkomend onderzoek naar de eventuele schadelijke effecten van de e-sigaret op korte en lange termijn nodig is. Aangezien nicotine een actieve farmacologische stof is, meent de HGR dat e-sigaretten die nicotine bevatten, moeten worden beschouwd als geneesmiddelen en dat ze, na voldoende garanties op vlak van kwaliteit, doeltreffendheid en schadeloosheid, alleen verkocht mogen worden in apotheken. De verkoop van e-sigaretten zonder nicotine is vrij, maar zou moeten worden onderworpen aan nieuwe verstrengde regels voor reclame, en een verkoopverbod aan personen onder de achttien jaar. Het roken van eender welke e-sigaret moet verboden blijven in plaatsen waar roken bij de wet verboden is. Ten slotte is er nood aan objectieve informatie rond elektronisch roken, onder andere in de gezondheidssector en onderwijs.
Na een hevig en langdurig debat werd recent ook een Europese richtlijn gepubliceerd rond de veiligheid, kwaliteit en marketing van de e-sigaret, die van toepassing zal zijn vanaf 20 mei 2016. Deze EU-richtlijn houdt onder andere in dat alle ingrediënten en navulverpakkingen moeten beschreven zijn en onderworpen aan een veiligheidscontrole, dat alleen ingrediënten met een hoge zuiverheidsgraad mogen worden gebruikt voor de e-vloeistof, en dat navulverpakkingen maximaal 10 ml met een maximale nicotineconcentratie van 20mg/ml mogen bevatten. De verpakking moet daarbij (kind)veilig zijn en moet een waarschuwing bevatten voor het verslavende effect van nicotine. Er moet ook een bijsluiter worden toegevoegd met informatie over indicaties, contra-indicaties, waarschuwingen, mogelijke schadelijke effecten, verslavend effect en toxiciteit. .Ten slotte zal er een verbod zijn op grensoverschrijdende reclame. Aangezien moeilijk te voorspellen valt hoe de markt er binnen enkele jaren zal uitzien, laat de EU zijn lidstaten de mogelijkheid om bijkomende maatregelen te treffen. Nationale bevoegdheden zijn onder meer: leeftijdsbeperkingen, het toelaten van geur- en smaakstoffen, beperkingen op verkoopplaatsen, nationale reclame en gebruik in openbare plaatsen.
De e-sigaret is een nieuw sociaal fenomeen dat zal blijven groeien in populariteit. Deze populariteit weerspiegelt de grote interesse van rokers in alternatieven voor de klassieke sigaret. Voorstanders menen dan ook dat de verkoop moet worden aangemoedigd, aangezien e-sigaretten minder ongezond zijn dan klassieke sigaretten. Vrije verkoop is volgens hen nodig om toe te laten dat de e-sigaret de klassieke sigaret verdringt, en dat zo ziekte en overlijden door roken voorkomen kunnen worden. Deze mening wordt ook gereflecteerd in een zeer recente brief van 53 internationale tabaksexperten gericht aan de algemene directeur van de Wereldgezondheidsorganisatie, met een tiental argumenten om het gebruik van de e-sigaret als middel tot ‘harm reduction’ te positioneren. Tegenstanders wijzen er echter op dat de kwaliteit en veiligheid van e-sigaretten nog onvoldoende gegarandeerd is, dat hun doeltreffendheid bij rookstop nog onvoldoende bewezen is en dat ze roken aantrekkelijk zou maken bij niet-rokers. Bovendien vrezen ze dat, als er geen strenge regelgeving voor de e-sigaret wordt opgesteld, men zich ook opnieuw toleranter zal opstellen tegenover de klassieke sigaret en dat hierdoor het jarenlange werk voor verbanning uit het straatbeeld verloren zal gaan. Bovenal is er dringend nood aan onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek om tot de best mogelijke regelgeving voor de e-sigaret te komen.
Editorial, ‘E-cigarettes: a moral quandary’, in: The Lancet, 2013, 2013, 382, 914.
Christopher Bullen, Colin Howe, Murray Laugesen, Hayden McRobbie, Varsha Paras, Jonathan Williman, Natalie Walker, ‘Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial’, in: The Lancet, 2013, 382, 1629-1637.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License