Deel dit artikel

de toename van bijziendheid is een controversieel onderwerp in de moderne oogheelkunde. de kosten voor de gezondheidszorg lopen op tot in de honderden miljoenen, maar de oorzaken en remedies zijn voor de wetenschap nog grote vraagtekens. zijn veel lezen, tv-kijken en beeldschermwerk dan toch niet zo onschadelijk? een recente hyptothese luidt dat niet het nabijwerk een risicofactor zou zijn, maar het feit dat we te veel binnen zitten.

De bijziendheidsepidemie: draagt iedereen binnenkort een bril?

Catherine Cassiman en Steven Luyten

Wat is bijziendheid? Wanneer je naar een object in de verte kijkt, wordt het beeld hiervan in de binnenkant van je oog geprojecteerd. Bij een ‘normaal’ of emmetroop oog valt die beeldprojectie perfect op het netvlies zodat je het object scherp ziet. Ben je echter bijziend of myoop, dan zie je alles wat zich in de verte bevindt onscherp en wazig. De verklaring hiervoor vinden we terug in de zogenaamde brekingswetten uit de optica. In het geval van myopie valt de focus voor het netvlies, dit komt omdat het oog te lang is of de kromming van het hoornvlies of de ooglens te sterk. Bijzienden hebben doorgaans geen last van wazigheid bij het lezen van een boek. De focus van een nabijgelegen object valt meer naar achter in het oog (en dus terug op het netvlies). Een bril, contactlenzen of een oogoperatie doen niets meer dan het beeld perfect op het netvlies laten vallen.

De sterkte van de bijziendheid van het oog wordt, net als de sterkte van een bril, uitgedrukt in ‘dioptrie’ – dit is de eenheid van de brekingskracht. Een gewoon vensterraam buigt het licht niet af en heeft dus een brekingskracht van 0 dioptrie. In het menselijke oog zorgen het hoornvlies, de lens en het oogvocht voor een gezamenlijke brekingskracht van ongeveer 60 dioptrie. Als de lengte van het oog hier perfect op is afgesteld, dan ben je emmetroop. Bij de geboorte is het oog echter meestal relatief te kort. Kleine kinderen zijn dan ook in de regel hypermetroop of verziend, het omgekeerde van bijziend. Hoe komt het dan dat hypermetropie op volwassen leeftijd minder voorkomt? Tijdens de groei blijkt er een nauwkeurig mechanisme aanwezig te zijn om de lengtetoename van het oog en de kromming van het hoornvlies en de lens in die mate te beïnvloeden dat het oog emmetroop wordt en blijft. Myopie is het gevolg van minieme veranderingen in dit proces. Eén millimeter toename van de ooglengte betekent meteen een brilafwijking van ongeveer 2,5 dioptrie. In de meeste definities wordt er al van myopie gesproken vanaf een correctie van -0,5 dioptrie. Vanaf een afwijking van -5 dioptrie hebben we het over hoge bijziendheid. Bij die laatste categorie is er niet alleen een probleem van wazig zicht, maar is er ook een sterk verhoogd risico op medische oogproblemen. In een langgerekt oog staan namelijk alle oogstructuren onder spanning. Het voedende vaatvlies wordt zeer dun en het netvlies, dat de lichtgevoelige cellen bevat, kan gaan scheuren en zelfs loskomen – we spreken dan van een netvliesloslating. Soms groeien er ook nieuwe bloedvaten centraal onder het netvlies, wat de kwaliteit van het zicht doet afnemen. Hoogbijzienden hebben bovendien een vergrote kans op staar (cataract) en op glaucoom, een ziekte waarbij de oogzenuw schade ondervindt door te hoge oogdruk. Al die aandoeningen hebben tot gevolg dat het zicht achteruitgaat zonder dat het aanpassen van de brilglazen hier verbetering in kan brengen.

Bijziendheid treedt meestal op in de tweede helft van de lagereschoolleeftijd, neemt dan progressief toe om zich vervolgens te stabiliseren rond de leeftijd van 16 tot 18 jaar

Bijziendheid treedt meestal op in de tweede helft van de lagereschoolleeftijd, neemt dan progressief toe om zich vervolgens te stabiliseren rond de leeftijd van 16 tot 18 jaar. Bij mensen die verder studeren werd vastgesteld dat die stabilisatie pas enkele jaren later optreedt door het aangehouden nabijwerk. De oorzaak van bijziendheid is nog steeds voer voor wetenschappelijke discussie. Wetenschappers gingen er lang van uit dat bijziendheid volledig genetisch werd bepaald. Tweelingstudies tonen inderdaad een sterke genetische overeenstemming en ook kinderen van twee bijziende ouders hebben vijf tot zeven keer meer risico om zelf bijziend te worden. Toch blijkt dat slechts de helft van de kinderen van twee bijziende ouders zelf myoop wordt. De oorsprong van bijziendheid lijkt dus complexer.

De discussie over het ontstaan van bijziendheid is de laatste jaren weer opgelaaid naar aanleiding van enkele Aziatische studies. Het gezaghebbende tijdschrift Nature spreekt in een recente column zelfs van een heuse ‘myopia boom’ of bijziendheidsepidemie in Zuidoost-Azië. In sommige regio’s in Taiwan, China, Hongkong, Zuid-Korea en Singapore zijn 80 tot 90 procent van de achttienjarigen bijziend. Singapore is een van de landen waar de toename het sterkst merkbaar is. De gegevens van de verplichte medische keuring bij dienstplichtige mannen tonen aan dat in de jaren 1970 slechts ongeveer een kwart van hen bijziend was, een cijfer dat in de jaren 1980 opliep tot 40 procent en in de jaren 1990 werd de kaap van 80 procent overschreden. In naburige landen als Taiwan, China, Hongkong en Zuid-Korea blijkt eenzelfde fenomeen zich voor te doen. De Zuid-Koreaanse luchtmacht vindt met moeite voldoende piloten die aan de strenge visuele eisen voldoen. In West-Europa is het percentage bijzienden in de bevolking beperkt tot ongeveer een derde van de bevolking, maar dat cijfer neemt steeds verder toe. Sceptici werpen op dat er eigenlijk helemaal geen toename van myopie is, maar dat de toename van deze cijfers louter een gevolg is van beter beschikbare gezondheidszorg. Het idee is dan dat er gewoon meer myopen gediagnosticeerd worden dan vroeger. Ondertussen zijn er echter zoveel kwalitatieve data gepubliceerd dat die stelling steeds moeilijker te verdedigen valt. Algemeen wordt er nu toch aanvaard dat er een toename is van bijziendheid in alle continenten. De toename blijkt groter te zijn in verstedelijkte gebieden dan in landelijke regio’s. Bovendien is er een duidelijke positieve associatie met het opleidingsniveau en het IQ.

Kinderen die meer lezen, knutselen of op de computer spelen, zijn vaker bijziend dan hun leeftijdsgenoten die meer tijd buiten doorbrengen

De oorzaken van de toename zijn voorlopig onduidelijk. Zou veel lezen, tv-kijken en beeldschermwerk dan toch niet zo onschadelijk zijn? Deze vaak gehoorde vraag wordt opnieuw luidop gesteld. In de landen waar bijziendheid het snelst toeneemt, is de studiecultuur bovendien ook het meest veeleisend. Kinderen die meer lezen, knutselen of op de computer spelen, zijn vaker bijziend dan hun leeftijdsgenoten die meer tijd buiten doorbrengen. Er is een duidelijke correlatie tussen myopie en het aantal uren nabijwerk per dag. Maar dit is een discussie over wie er het eerst was, de kip of het ei: spelen bijziende kinderen graag binnen omdat hun zicht minder goed is? Of is het nabijwerk net een oorzaak voor hun bijziendheid? Zijn universiteitsstudenten vaker bijziend omdat zij liever studeren of is hun studiewerk een oorzaak voor de myopie? Er zijn studies die beide argumenten ondersteunen, en een duidelijke consensus is nog niet in zicht.

Ook over het mechanisme achter het verband tussen bijziendheid en nabijwerk wordt nog sterk gespeculeerd. Recent was er in dit gebied een paradigmaverschuiving waarbij de hypothese dat nabijwerk een oorzaak is van bijziendheid werd omgedraaid. Niet het nabijwerk zou een risicofactor zijn, maar het buiten zijn op zich zou net een beschermende factor zijn om bijziendheid tegen te gaan. Dierproeven waarbij de natuurlijke buitenbelichting werd nagebootst lijken die stelling te onderbouwen, al is het verband complex. Vooral de hoeveelheid licht op het netvlies tijdens een bepaalde kritische fase in de groei blijkt relevant.

Studies bij mensen toonden ondertussen aan dat er een significant verschil is in de lengtegroei van het oog (en dus de bijziendheid) en het seizoen. Zo blijkt er tijdens de winter meer groei te zijn dan in de zomer. In enkele studies in China verdeelde men scholieren willekeurig in twee groepen: de ene groep moest tijdens de speeltijd en bij naschoolse activiteiten binnen blijven en de andere groep moest deze momenten in open lucht doorbrengen. Na twee jaar bleek dat er significant minder bijzienden waren in de buitenspeelgroep. Het verschil in lichtintensiteit tussen open lucht en binnenkamers is groot, het bedraagt een factor 40. Zonlicht lijkt dus een beschermende factor te zijn tegen het ontstaan van myopie. Of het ook de progressie van myopie vermindert eens het proces in werking getreden is, is veel minder duidelijk.

Zonlicht lijkt een beschermende factor te zijn tegen het ontstaan van myopie, maar of het ook de progressie ervan vermindert eens het proces in werking is getreden, is minder duidelijk

Deze studies hebben in elk geval een aantal overheden er wel toe aangezet om grote buitenspeelcampagnes op poten te zetten en de dagplanning in scholen aan te passen. Interessant is dat fysieke buitenactiviteit een onafhankelijke (zij het wel beperkt) beschermende factor is. Buiten sporten is dus ook voor de ogen gezond. Het onderliggende mechanisme wordt momenteel verder ontrafeld. Australische onderzoekers kregen recent veel aandacht toen ze publiceerden dat zonlicht een bepaald hormoon, dopamine, vrijzet in specifieke cellen in het netvlies (de amacriene cellen). Zou dit hormoon, de ontbrekende schakel kunnen zijn? Hoe het precies werkt, is nog niet duidelijk. Volgens een hypothese is er een vorm van wisselwerking tussen dopamine en melatonine. Melatonine is het hormoon dat het dag- en nachtritme regelt. Te sterke afwijkingen van deze hormonen binnen één dag geven bij kinderen met een genetische voorbeschiktheid wellicht een hogere kans op bijziendheid. Hoge vitamine-D-spiegels zijn overigens ook verbonden met minder myopieprogressie. Het is duidelijk dat vitamine D een maatstaf is voor het aantal uren zonlicht waarmee men in contact komt, maar sommige onderzoekers denken dat de vitamine op zich ook een rol speelt in de ooglengtegroei.

Een genezing voor bijziendheid is er dus nog niet. De meeste ervaring is er intussen met atropine-oogdruppels. Wetenschappers gingen er op basis van een verouderde theorie van uit dat het natuurlijke mechanisme om de lens op te spannen, de zogenaamde accommodatie, verantwoordelijk was voor bijziendheid. Atropinedruppels blokkeren dat mechanisme en veroorzaken een pupilverwijding; het is een van de oudste bekende medicijnen. Theophrastus, leerling van Aristoteles, beschreef de medische effecten van de alruinplant al in de vierde eeuw voor Christus. Cleopatra gebruikte dezelfde stof, geëxtraheerd uit wortels en bessen van de wolfskers of atropa belladonna, als cosmeticum. Ook latere generaties vrouwen kenden atropine om hun pupillen te vergroten als verleidingstruc. Hoewel we intussen weten dat accommodatie niet tot bijziendheid leidt, is dat geen reden om atropine naar de vuilbak te verwijzen. Atropinedruppels remmen de toename van bijziendheid af met ongeveer 0,5 dioptrie per jaar. In oosterse landen is het gebruik goed ingeburgerd. In Taiwan bijvoorbeeld druppelt meer dan 60 procent van de bijziende kinderen dagelijks. Maar wie ermee stopt, wordt extra snel bijziend. Dat effect probeert men nu te beperken door het doseringsschema en de concentratie aan te passen. Een andere veelgehoorde remedie tegen achteruitgang van de myopie is een ondercorrectie van de bril, maar de wetenschap kan hiervoor geen bewijs leveren. Net zoals het dragen van multifocale brillen op jonge leeftijd lijken deze interventies weinig zinvol en onvoldoende bewezen.

Het ontstaan en de toename van bijziendheid wereldwijd blijft een van de meest controversiële onderwerpen in de moderne oogheelkunde. Jarenlang werden auteurs in dit onderzoeksdomein beschuldigd van kwakzalverij. Vele artsen beschouwen bijziendheid ook als een variatie binnen het normale spectrum, net zoals de lichaamslengte tussen mensen verschilt. Een beperkte graad van bijziendheid kan in onze maatschappij inderdaad soms comfortabel zijn omdat wij grotendeels binnen leven en niet langer op wild jagen. Met een lichte bijziendheid kun je zonder bril een boek lezen of computerwerk verrichten. Bijziendheid groter dan -2 dioptrie is echter functioneel hinderlijk. Buiten een vermindering van levenskwaliteit creëert die ook een niet te onderschatten maatschappelijk verlies. De jaarlijkse wereldwijde kost van bijziendheid, zowel voor correctiemiddelen als medische behandelingen, wordt op meer dan 233 miljard euro geschat. In een gezondheidszorg waarin de middelen steeds beperkter worden, zal dit in de toekomst uitgroeien tot een belangrijk probleem. Het is daarom een goede zaak dat er opnieuw meer onderzoek is naar mogelijke behandelingen en preventie van bijziendheid. Alle geheimen zijn echter nog niet ontrafeld. Voor wie genetisch meer kans maakt op bijziendheid, moet een behandeling met atropinedruppels tijdens de lagereschoolleeftijd worden overwogen. En voor alle andere kinderen houden we een pleidooi om buiten te spelen: goed voor het lichaam en de geest, en dus ook voor de ogen.

Wei-Han Chua et al., ‘Atropin for the treatment of childhood myopia’, in: Ophthalmology (2006), 113(12), 2285-2291.
Katie M. Williams et al., ‘Increasing prevalence of myopia in Europe and the impact of education’, in: Ophthalmology (2015), 122(7),1489-1497.
M. Feldkaemper et al., ‘An updated view on the role of dopamine in myopia’, in: Experimental Eye Research (2013), 114, 106-119.

Catherine Cassiman is als oogarts verbonden aan UZ Leuven.
Steven Luyten is als oogarts in opleiding verbonden aan UZ Leuven.