in ontwikkelde landen stijgen de uitgaven voor de gezondheidszorg. beleidsmakers drukken hun bezorgdheid uit om die uitgaven ‘onder controle’ te houden. maar kan een inperking van die kosten wel zonder aan de kwaliteit van de gezondheidszorg en aan het welzijn van alle burgers te raken? anders dan in andere sectoren heeft de technische vooruitgang in de gezondheidszorg niet geleid tot een daling maar tot een stijging van de kosten.
Waarom de gezondheidszorg duurder wordt
Voor we een oordeel uitspreken over de vraag of het wenselijk is de uitgavenstijging onder controle te krijgen, is het nuttig eerst te onderzoeken wat de verklaring voor die stijging kan zijn. Hierover bestaat zeer veel onderzoek, maar het is niet gemakkelijk om op basis van het empirische materiaal duidelijke oorzakelijke verbanden af te leiden. Vele variabelen evolueren samen doorheen de tijd (bijvoorbeeld BBP en zorguitgaven) zonder dat er daarom sprake is van causaliteit. En a priori kan de causaliteit vaak ook in beide richtingen werken. Een betere gezondheid verhoogt de productiviteit, en een hoger inkomen als gevolg van productiviteitsstijging verhoogt de vraag naar gezondheidszorg. Ook internationale vergelijkingen kunnen misleidend zijn. Landen verschillen op zoveel dimensies dat het nagenoeg onbegonnen werk is om in de statistische analyse al die factoren op een adequate wijze te controleren. Bovendien zijn er belangrijke meetproblemen. Uitgaven zijn het product van hoeveelheden en prijzen, maar in de gezondheidszorg is het vaak moeilijk om de eenheden te bepalen waarin de hoeveelheden worden uitgedrukt, zeker bij een wijzigende kwaliteit. Is een hartoperatie in 2013 hetzelfde product als een hartoperatie in 1983? Zo niet, hoe kunnen we dan bepalen of ‘hartoperaties’ duurder zijn geworden? Omwille van die problemen is er op dit ogenblik zeker nog geen absolute consensus bereikt over de verklaring van de uitgavenstijging, maar bepaalde besluiten worden toch vrij algemeen aanvaard.
De te verklaren feiten wijzen overigens duidelijk de richting aan waarin moet worden gezocht. In de eerste plaats zoeken we een verklaring voor de uitgavenstijging, niet voor het niveau van de uitgaven. Dat betekent dat we op zoek moeten gaan naar dynamische factoren. Variabelen die leiden tot een hoog uitgavenniveau maar amper veranderen doorheen de tijd, kunnen de uitgavenevolutie niet verklaren. In de tweede plaats is de uitgavenstijging zo algemeen verspreid dat we ons moeten concentreren op verklaringen die de specifieke institutionele context van de verschillende landen overstijgen.
Die twee uitgangspunten zijn voldoende om een reeks populaire verklaringen van de hand te wijzen. Zo is er grote bezorgdheid over de overconsumptie en de inefficiënties in de gezondheidssector. De voorbeelden zijn legio. Inefficiënties komen voor in alle systemen, zij het in uiteenlopende vormen. De oorzaken moeten in de eerste plaats worden gezocht in de aard van de gezondheidszorg zelf. Elke interactie tussen patiënten en zorgverstrekkers is vertrouwelijk en noch de patiënten, noch de overheid beschikken over de informatie die nodig is om te beoordelen of in een specifiek geval de juiste therapie werd gevolgd. Bovendien moeten de artsen zelf hun beslissingen nemen in een situatie van onzekerheid. Incentives die de kosten kunnen drukken, bedreigen de kwaliteit en de toegankelijkheid. Een verbetering van de toegankelijkheid kan leiden tot overconsumptie. Er zijn geen wonderoplossingen. Voor onze vraagstelling is het echter vooral belangrijk om in te zien dat deze inefficiënties in de eerste plaats het niveau van de uitgaven zullen beïnvloeden. Om de stijging van de uitgaven te verklaren, zou men moeten aannemen dat de inefficiënties structureel stijgen doorheen de tijd, en dat in alle landen. Dat is erg onwaarschijnlijk, en daarvoor bestaat ook absoluut geen evidentie. De uitgavenstijging interpreteren als het gevolg van verspilling is op zijn best een denkfout, en op zijn slechtst een populistisch argument om besparingen te rechtvaardigen.
De uitgavenstijging interpreteren als het gevolg van verspilling is op zijn best een denkfout, en op zijn slechtst een populistisch argument om besparingen te rechtvaardigen.
De meest voor de hand liggende dynamische factor is de vergrijzing van de bevolking. Die wordt ook meestal naar voren geschoven in het populaire debat. Natuurlijk speelt de vergrijzing een rol in het verhaal. Maar tegelijkertijd is er bij gezondheidseconomen ook bijna consensus over de stelling dat het effect van de vergrijzing veel minder sterk is dan veelal wordt aangenomen, en dat ze slechts een relatief klein gedeelte van de uitgavenstijging kan verklaren. De verklaring hiervoor is eenvoudig. Ongeveer 25 procent van de uitgaven voor gezondheidszorg wordt gemaakt voor patiënten in de laatste maanden voor hun overlijden. Dat betekent natuurlijk ook dat die uitgaven vooral op hogere leeftijd voorkomen. Maar we moeten opletten voor optisch bedrog: ook voor mensen die op jonge leeftijd aan kanker sterven, worden gedurende de laatste levensmaanden grote uitgaven gemaakt. Het eerste orde-effect van de vergrijzing is dan gewoon dat die uitgaven van de laatste levensmaanden naar latere leeftijd worden doorgeschoven. Wanneer men corrigeert voor dat effect van de ‘laatste maanden’, wordt de relevante vraag: hoeveel jaren leven mensen langer in minder goede gezondheid? Over het antwoord op deze vraag bestaat geen eensgezindheid, maar het is wel zeker dat de uitgaven voor zorgbehoevende bejaarden door de vergrijzing toenemen. De coördinatie van langetermijnzorg en gezondheidszorg is ongetwijfeld één van de grootste uitdagingen voor ons sociaal systeem. Maar, zoals gezegd, de gevolgen van de vergrijzing zijn niet sterk genoeg om de uitgavenstijging te verklaren.
Wat kan een alternatieve dynamische verklaringsfactor zijn? Gezondheidseconomen wijzen veelal naar de technisch-wetenschappelijke vooruitgang. Studies op microniveau hebben aangetoond dat de beschikbaarheid van nieuwe, misschien betere maar zeker duurdere, behandelingswijzen een belangrijke drijvende factor is voor de uitgavenstijging. De behandeling van hartproblemen is in 2013 niet hetzelfde als in 1983 – en de nieuwe technieken zijn duurder dan de oude. Nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van kanker zijn meer doeltreffend, maar ze zijn ook duurder. Ook de studies op macroniveau suggereren dat de technische vooruitgang een belangrijke drijvende kracht is voor de uitgavenstijging. Die verklaring heeft onmiddellijke welvaartsimplicaties. Als de stijging van de uitgaven samenhangt met de verbetering van de kwaliteit, zal de beperking van die stijging leiden tot een vermindering van het welzijn van de patiënten. Dat is zeer verschillend van een benadering waarin de uitgavenstijging verklaard wordt door toename van de verspilling. Ik kom daar nog op terug.
Terwijl het belang van de technische vooruitgang niet wordt betwist, blijft er toch nog een vraag open. In andere sectoren van de economie leidt technische vooruitgang niet tot een stijging van de kosten, maar eerder tot een daling. Waarom is dat niet het geval in de gezondheidssector? Die vraag wordt uitdagend geformuleerd in de ondertitel van het recente boek The Cost Disease van de Amerikaanse econoom William J. Baumol: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn’t. De redenering die Baumol opbouwt om dit fenomeen te verklaren is eenvoudig en elegant. Ze werd door hem (en zijn collega William Bowen) al ontwikkeld in de jaren 1960. In eerste instantie werd dit zogenaamde ‘Baumol-effect’ vooral toegepast op cultuur en onderwijs, maar in dit nieuwe boek concentreert Baumol zich op de gezondheidssector en verbindt hij er sterke normatieve besluiten aan.
Wanneer standaardisering en automatisering moeilijk zijn, is het ook moeilijk om de arbeidsproductiviteit sterk te laten stijgen
Definieer productiviteit als de gemiddelde productie per werknemer. Het proces van economische groei komt dan neer op een voortdurende stijging van de gemiddelde productiviteit in de economie. Maar wat ook de gemiddelde toename is van de productiviteit, het zal steeds zo zijn dat de toename in sommige sectoren sterker is dan in andere. De verschillen hangen vooral samen met de mogelijkheid om arbeid door machines te vervangen. Dat kan relatief gemakkelijk in vele industriële sectoren. Vergelijk het huidige productieproces van auto’s met dat van enkele decennia geleden. In die sectoren kan de tewerkstelling afnemen, terwijl de productie toeneemt. Maar in andere sectoren is de vervanging van arbeid door machines veel moeilijker of onmogelijk. Het klassieke voorbeeld is dat van de live uitvoering van een kwartet van Mozart: daar zijn nu – net zoals als vroeger – vier muzikanten voor nodig; en de uitvoering zal ongeveer even lang duren. Wanneer standaardisering en automatisering moeilijk zijn, is het ook moeilijk om de arbeidsproductiviteit sterk te laten stijgen. Waar persoonlijke menselijke contacten en face-to-face-interactie essentieel zijn voor de kwaliteit van het product, kan moeilijk op arbeid worden bespaard. Volgens Baumol hoort de gezondheidssector bij deze zogenaamde ‘stagnerende’ sectoren, waar de productiviteit relatief minder snel stijgt. Het gaat om een relatieve vergelijking van de gemiddelde productie per werknemer. Daarom is het ook geen probleem om deze observatie te verzoenen met de eerder gemaakte vaststelling dat er binnen de gezondheidszorg een stroom is van nieuwe producten en nieuwe behandelingswijzen.
In principe hangt de vergoeding van de werknemers samen met hun productiviteit. De verloning in verschillende sectoren kan echter niet al te sterk uiteenlopen, omdat de werknemers dan de slechtbetalende sectoren zullen willen ontvluchten. De arbeidsvergoeding in de stagnerende sector zal daarom de loonstijgingen in de andere sectoren moeten volgen. Maar wanneer de productie per werknemer niet of traag stijgt, is dit alleen haalbaar wanneer de prijzen stijgen. De kostenstijging voor de gebruikers zal in de stagnerende sector onvermijdelijk groter zijn dan in de sectoren waar de productiviteit sneller toeneemt. Als de relatieve kosten in sommige sectoren sterker stijgen dan in andere, zal hun aandeel in het bruto binnenlands product automatisch toenemen. Noteer dat de redenering ook blijft gelden wanneer de arbeidsproductiviteit in de stagnerende sectoren toeneemt: het is voldoende dat ze minder sterk toeneemt dan het gemiddelde in de economie.
Baumol spreekt over een ‘cost disease’. Het is een ziekte waaraan niemand schuldig is, maar die samenhangt met de aard van de geproduceerde goederen. In industriële productiesectoren kan men allerlei methoden gebruiken om de arbeidsinzet te verminderen of te verschuiven. Wanneer men meubelen koopt bij IKEA, moet men die zelf in elkaar zetten. De aankoopprijs van die meubelen wordt daardoor gedrukt. Maar dat soort van zelfhulp willen we in de zorgsector wellicht niet zien optreden. Natuurlijk is er ook in de gezondheidszorg enige ruimte voor standaardisering. Een ziekenhuis dat zich uitsluitend specialiseert in heupprotheses zal wellicht behoorlijke kwaliteit kunnen leveren tegen lagere prijzen. Maar zodra er complicaties optreden wordt dat delicater. En vaak is het persoonlijke contact tussen de zorgverstrekker en de patiënt essentieel. Verminderen van de arbeidsinzet bedreigt dan de kwaliteit van de zorg. Dit betekent dat het zeer moeilijk is om de arbeidsproductiviteit in de gezondheidssector sterk te laten toenemen.
De hypothese van Baumol is omstreden. Ik heb al vermeld dat het moeilijk is om hoeveelheden en eenheidskosten te meten binnen de gezondheidszorg, zeker als men rekening wil houden met kwaliteitswijzigingen. Dat is één van de belangrijkste redenen waarom het Baumol-effect nooit erg populair is geweest bij gezondheidseconomen. Volgens Baumol is die toename in de kwaliteit weliswaar een feit, maar is ze grotendeels irrelevant voor zijn verklaring. Hij concentreert zich op de evolutie van de kosten en het feit dat een behandeling beter wordt doet volgens hem niets af aan de vaststelling dat ze ook duurder is geworden. Recent empirisch onderzoek lijkt overigens de relevantie van Baumols hypothese te bevestigen. Dit onderzoek wordt in het boek niet geciteerd, zoals het boek ook grotendeels voorbijgaat aan de zeer uitgebreide gezondheidseconomische literatuur die het Baumol-effect relativeert. The Cost Disease is vlot geschreven, maar blijft nogal oppervlakkig.
Baumol wordt vooral interessant en provocerend wanneer hij normatieve conclusies aan zijn analyse verbindt.
Als het Baumol-effect inderdaad de belangrijkste verklaring is voor de stijging van het aandeel van de uitgaven voor gezondheidszorg in het BBP, zal dat aandeel ook in de toekomst blijven stijgen. Hij extrapoleert dat het in 2105 voor de Verenigde Staten kan oplopen tot 62 procent. Maar volgens hem is dat helemaal niet verontrustend. Die stijging van het aandeel wordt immers veroorzaakt door de algemene (grotere) stijging van de productiviteit in de economie. Dezelfde extrapolatie toont aan dat zelfs wanneer het aandeel van de andere goederen zou afnemen van 85 procent naar 38 procent, de reële productie ervan nog zou meer dan verdrievoudigen. En die groei is niet te klein, maar eerder te groot. Volgens Baumol moeten we er niet om bezorgd zijn dat gezondheidszorg duurder wordt, maar bestaat het grootste probleem erin dat de andere goederen steeds goedkoper worden. We kunnen het ons veroorloven om meer te betalen voor gezondheidszorg (en onderwijs, en cultuur – ook stagnerende sectoren). We kunnen ons veel minder de vernietiging van het milieu veroorloven, die samenhangt met de steeds maar toenemende productie van materiële goederen.
De toename van het aandeel van gezondheidszorg in het BBP vormt dus geen verarming, maar het is een verschuiving van middelen binnen een groeiend inkomen. In principe kan men aannemen dat de bevolking ook bereid zal zijn die verschuiving te aanvaarden, zeker wanneer ze overtuigd is van de betere kwaliteit van de zorg. In dat verband stellen twee andere economen, Robert Hall en Charles Jones, de volgende vraag: ‘As we get older and richer, which is more valuable: a third car, yet another television, more clothing – or an extra year of life?’ Het antwoord lijkt evident. Maar, zoals Baumol ook benadrukt, is dit een redenering op het niveau van de gemiddelde burger. De stijging van de kosten voor gezondheidszorg leidt ook tot verdelingsproblemen, tussen landen en binnen landen. Ze heeft de meest uitgesproken impact op de zwaksten in de samenleving. Wanneer we goede gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk willen houden, zal de financiering ervan op een solidaire wijze moeten gebeuren. Een grote – en in de toekomst groeiende – mate van overheidsinterventie is dan noodzakelijk.
De toename van het aandeel van gezondheidszorg in het BBP vormt geen verarming, maar is een verschuiving van middelen binnen een groeiend inkomen
En hiermee zijn we opnieuw bij het begin van dit essay. Beleidsmakers gaan er tegenwoordig van uit dat ze de groei van de overheidsuitgaven moeten inperken en dus moeten besparen op gezondheidszorg, cultuur en onderwijs. Volgens Baumol is dit de verkeerde therapie voor de ‘cost disease’, omdat ze berust op een foute diagnose. Op termijn zal dit beleid de overconsumptie van private materiële goederen en de onderconsumptie van noodzakelijke publieke diensten nog doen toenemen. Het belangrijkste inzicht dat volgens hem uit zijn analyse volgt is dat de stijging van de uitgaven in de zachte sectoren (zoals gezondheidszorg) niet gevaarlijk is, maar noodzakelijk indien we de welvaart van de bevolking willen beschermen.
Baumol is zich wel bewust van de moeilijkheden waarmee beleidsmensen hier geconfronteerd worden. Ze moeten opboksen tegen dominante opvattingen. Dat is slechts mogelijk als de bevolking hen daarin steunt en de groei van het overheidsaandeel (voor zover die het gevolg is van uitgaven in de gezondheidszorg) aanvaardt. Op haar beurt zal die bevolking slechts bereid zijn te betalen als ze het gevoel heeft waar voor haar geld te krijgen. Dat vereist een actief beleid langs verschillende sporen. Ten eerste mogen in het collectief gefinancierd verzekeringssysteem nieuwe behandelingen slechts worden terugbetaald wanneer ze een betere prijs-kwaliteitsverhouding hebben dan de bestaande alternatieven, en moeten verouderde behandelingen worden verwijderd wanneer er betere alternatieven voorhanden zijn. Dit veronderstelt een gestructureerde methode om prioriteiten te stellen, maar die methode moet wel passen in een bredere maatschappelijke logica.
Ten tweede moet verspilling zoveel mogelijk worden vermeden. De stijging van de uitgaven wordt weliswaar niet veroorzaakt door een toename van de verspilling, maar het niveau van de uitgaven zou wel lager kunnen liggen. De bevolking zal niet bereid zijn meer te betalen voor een systeem dat als verspillend wordt ervaren. Zoals al gezegd moeten hier geen mirakeloplossingen worden verwacht – ook dat moet aan de bevolking worden uitgelegd – maar verbeteringen zijn zeker mogelijk. Ten derde moet de solidariteit in het systeem transparant worden gemaakt. Wanneer het collectieve systeem wordt afgebouwd, zullen de private uitgaven voor gezondheidszorg sterk stijgen (gezien de logica die door Baumol beschreven wordt), maar die verschuiving voert ons naar een maatschappij waar de nu al grote ongelijkheden in gezondheid nog zullen toenemen. Is dat de maatschappij die we willen? Het bewaren van de solidariteit is wellicht de grootste uitdaging in een samenleving die steeds individualistischer lijkt te worden.
Het bewaren van de solidariteit is wellicht de grootste uitdaging in een samenleving die steeds individualistischer lijkt te worden
Ongetwijfeld onderschat Baumol de moeilijkheid om deze politieke keuzes te maken in het huidige macro-economische klimaat. Zijn analyse is een langetermijnanalyse, die weinig rekening houdt met de macro-economische context. Maar hij verlegt wel het perspectief in het maatschappelijke debat. Ook voor België is dit zeer relevant. We moeten dringend afstappen van de inhoudsloze discussie over een abstracte groeinorm van de uitgaven in de gezondheidszorg, en een debat voeren over de echte vragen. Hoe vullen we solidariteit in in een situatie van onvermijdelijk stijgende kosten? Op welke wijze kunnen we het systeem meer efficiënt maken? Hoe bepalen we onze prioriteiten? En, uiteindelijk: wat is de plaats van zachte waarden in een goede samenleving?
William J. Baumol, The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn’t. (Yale University Press, 2012.)
Robert Hall en Charles Jones, ‘The value of life and the rise in health spending’, in: The Quarterly Journal of Economics, 2007, 122 (1), 39-72.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License