als een kind niet of later dan verwacht zijn eerste woordjes zegt, zijn ouders vaak ongerust. dit kan immers een eerste teken zijn van een bredere ontwikkelingsproblematiek, zoals een verstandelijke beperking of een autismespectrumstoornis, of van een gehoorprobleem of een neurologische aandoening. om een juiste diagnose te stellen is een multidisciplinaire aanpak nodig. alleen zo krijgt het kind ook de juiste behandeling.
Wat als een kind niet begint te spreken?
Ouders kijken vol verwachting uit naar de eerste woorden van hun kind. Wanneer hun peuter niet of veel later dan verwacht begint te spreken, zijn ze ongerust en vrezen vaak meteen het ergste. Niet beginnen praten kan immers een eerste teken zijn van een bredere ontwikkelingsproblematiek, zoals een verstandelijke beperking of een autismespectrumstoornis. Het kan er ook op wijzen dat het kind een gehoorprobleem of een neurologische aandoening heeft. Maar er zijn ook heel wat kinderen die laat beginnen spreken zonder dat daar een duidelijke oorzaak voor is. Een deel van de kinderen met taalachterstand haalt die in (al dan niet met behulp van logopedische therapie) en heeft op latere leeftijd geen problemen meer met de taalontwikkeling. Bij andere kinderen gaat het om een hardnekkig iets waarmee ze tot op volwassen leeftijd blijven worstelen.
Een kind leert zijn moedertaal zowel begrijpen als produceren, waarbij het taalbegrip steeds voorloopt op de taalproductie
Op het vlak van klankvorming worden, na een zestal weken met alleen schreien, de eerste euh-ah-klinkergeluiden geproduceerd. Vanaf de vierde maand duiken af en toe medeklinkerachtige geluiden op, waarvan de melodie en sterkte verrassend kunnen variëren. Dit vocale spel gaat rond de zeven maanden over in brabbelen en naarmate het kind ouder wordt, krijgt het een steeds ingewikkeldere structuur. Op het einde van het eerste levensjaar brabbelt een kind met de intonatie en melodie van zijn of haar moedertaal. Rond acht maanden begint een baby de inhoud van eenvoudige woordjes en zinnen te begrijpen en enkele maanden later zal het de eerste woordjes produceren. Maar lang voor een kind zijn of haar eerste woordje zegt, zal het al taal gebruiken om met de omgeving te communiceren. Zo kan een baby van enkele maanden al via mimiek, kijkgedrag, klanken en gebaren duidelijk maken wat hij of zij fijn vindt en wat niet.
Omdat het kind tijdens zijn of haar eerste levensjaar nog geen betekenisvolle woorden vormt, wordt dit de prelinguale periode genoemd. Op het ogenblik dat het zijn of haar eerste woorden produceert, gaat het over naar de vroeglinguale periode. Dit is gemiddeld rond de eerste verjaardag, maar er zijn sterke interindividuele verschillen. Zo produceren sommige kinderen hun eerste woord al op acht maanden terwijl andere dit pas op achttien maanden doen. Op veertien maanden zegt negentig procent van de peuters een woord. Vaak is het eerste woord ‘mama’ of ‘papa’, maar ook onomatopeeën (zoals ‘dada’, ‘boem’, ‘au’, ‘woef’) behoren tot de eerste woordenschat. Tussen de achttien en eenentwintig maanden produceert een kind gemiddeld vijftig verschillende woorden. Op die leeftijd begint het ook woorden te combineren tot tweewoorduitingen. Vanaf dan leert het wekelijks nieuwe woorden bij en gaat die combineren tot telegramstijlzinnen, die nog geen grammatica bevatten (zoals ‘Mama koek pakken’). Bij de meeste kinderen gaat het dan heel snel. Ze leren steeds meer woorden, maken steeds langere zinnen, waarbij ze geleidelijk aan ook grammaticale regels toepassen. Bij de schoolstart, tussen tweeënhalf en drie jaar, kunnen peuters zich over het algemeen behoorlijk goed verstaanbaar maken. Toch zijn er kinderen waarbij het taalverwervingsproces niet zo vlot verloopt. Sommigen produceren amper of geen woorden rond hun tweede verjaardag, en in extreme situaties kan het duren tot na de derde verjaardag voor ze hun eerste woorden laten horen.
Onderzoekers verschillen van mening over de vraag hoe snel er moet worden ingegrepen als een kind niet begint te praten. Niet elke late spreker heeft logopedische behandeling nodig, maar het is wel belangrijk te achterhalen waarom een kind zo laat is met spreken. Een multidisciplinair onderzoek brengt de sterktes en zwaktes binnen de ontwikkeling van een kind in kaart en toont aan of het om een primair of secundair taalontwikkelingsprobleem gaat. Bij een secundair probleem is het laat beginnen spreken het gevolg van een ander ontwikkelingsprobleem, zoals een gehoorprobleem of een verstandelijke beperking. Bij een primair taalontwikkelingsprobleem is dat niet het geval. Een jong kind betrouwbaar evalueren is een hele kunst en gebeurt dan ook het best door een gespecialiseerd team.
Uit wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaring blijkt dat bepaalde kenmerken op jonge leeftijd de latere taalvaardigheid kunnen voorspellen
Aan het multidisciplinaire onderzoek gaat steeds een anamnesegesprek vooraf, waarin men met een reeks concrete, vrij gedetailleerde vragen probeert het probleem zo goed mogelijk in te schatten. Zo wordt onder meer nagegaan of er vaker taalproblemen voorkomen in de familie en of de zwangerschap, geboorte en vroege ontwikkeling vlot verlopen zijn. Dan volgt een aantal onderzoeken, uitgevoerd door verschillende disciplines die nauw samenwerken. In eerste instantie zal een logopedist zowel taalbegrip als taalproductie in kaart brengen. Bij kinderen die nog niet of nauwelijks spreken gaat de aandacht naar de voorlopers van de taalontwikkeling, zoals vocaliseren, brabbelen en het gebruik van gebaren en gestes. Uit wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaring blijkt dat bepaalde kenmerken op jonge leeftijd de latere taalvaardigheid kunnen voorspellen. Zo maakt een kind dat nog niet spreekt op tweejarige leeftijd, maar wel al veel begrijpt van wat tegen hem of haar gezegd wordt, meer kans om bij te benen op het vlak van taalproductie dan een kind dat niet spreekt en ook weinig begrijpt. Verder is het gevarieerd brabbelen op twaalf maanden een betere voorspeller van de latere taalproductie dan de eerste woordjes. Kinderen die veel brabbelen rond hun eerste verjaardag, doen het later over het algemeen goed op het vlak van mondelinge taal. Ook het gebruik van communicatieve gebaren is heel belangrijk. Een tweejarige die nog bijna niet praat maar via mimiek en gebaren communiceert, heeft een grotere kans om zijn of haar achterstand in te halen dan een kind dat dit niet doet. Ook kinderen die vlot klanken en gebaren van anderen imiteren, hebben meer kans op een positieve taalontwikkeling.
Naast een spraak- en taalonderzoek zal ook het gehoor worden getest door een audioloog. Een goed gehoor is immers noodzakelijk om de taal uit de omgeving op te kunnen nemen en te verwerken. Een doof of zwaar slechthorend kind zal van jongsaf aan een achterstand hebben in de taalontwikkeling en heeft vaak zowel een spraak- als een taalprobleem. Beide kunnen worden behandeld door een logopedist. Daarnaast moet natuurlijk het gehoor worden geoptimaliseerd door een audioloog (bijvoorbeeld door een hoorapparaat aan te passen) of door een neus-keel-oorarts (die tijdens een operatie een cochleair implantaat plaatst).
Ook een intelligentieonderzoek biedt belangrijke informatie. Kinderen met een gemiddeld tot hoog IQ zullen normaal gezien op tijd beginnen praten, al zijn er uitzonderingen die de regel bevestigen. Kinderen met een verstandelijke beperking hebben over het algemeen meer tijd nodig. Hoe ernstiger de cognitieve beperking, hoe meer kans dat het kind later begint te praten en taalontwikkelingsproblemen heeft. Naast het gehoor- en IQ-onderzoek kan het nodig zijn om nog bijkomende onderzoeken te plannen. Zo kan het aangewezen zijn om het kind ook op psychomotorisch vlak te evalueren, zeker als er uit het anamnesegesprek blijkt dat er problemen zijn op het vlak van de grove en/of fijne motoriek. Spraakontwikkelingsdyspraxie, een probleem met de coördinatie van de spraakorganen, komt immers vaak samen voor met een coördinatie-ontwikkelingsstoornis. Ook een bijkomend gedrags- of belevingsonderzoek kan nuttig zijn, zeker als er problemen op sociaal-emotioneel
vlak worden gemeld.
In Late-Talking Children. A Symptom or a Stage? toont Stephen M. Camarata de lijdensweg van sommige ouders in de Verenigde Staten wiens ‘laat sprekende kind’ een verkeerde diagnose kreeg met een niet-aangepaste behandeling als gevolg. Hij beschrijft hoe sommige intelligente kinderen onterecht de diagnose verstandelijke beperking of autismespectrumstoornis kregen omdat ze pas op tweejarige leeftijd begonnen te spreken. Dergelijke verkeerde diagnoses doen zich voor omdat er niet multidisciplinair getest is. Als alleen de spraak en taal onderzocht worden, heeft men geen volledig beeld van de mogelijkheden en de beperkingen van een kind. In België komen dergelijke verkeerde diagnoses gelukkig zelden voor. Om aanspraak te kunnen maken op terugbetaling van onderzoeken en behandelingen (zoals taaltherapie bij een logopedist) moet elke rechthebbende een verzekeringsinstelling (of mutualiteit) kiezen. De verzekeringsinstellingen betalen, onder toezicht van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invalidititeitsverzekering (RIZIV), een groot deel terug van de kosten van de onderzoeken en behandelingen. Het RIZIV stelt daarbij wel bepaalde voorwaarden. Zo kan een kind pas in aanmerking komen voor monodisciplinaire taaltherapie als het enerzijds een voldoende grote taalachterstand heeft (een score van percentiel 3 of lager op minstens één taalcomponent) en anderzijds een goed gehoor (een verlies van maximum 40 dB HL aan het beste oor) en een gemiddelde intelligentie (TIQ 86 of hoger). Bij elk jong kind zal dus steeds naast een taalonderzoek ook een gehooronderzoek, een algemeen ontwikkelingsonderzoek en een intelligentieonderzoek plaatsvinden. Als kinderen een gehoorprobleem hebben, zal dit altijd eerst worden aangepakt, waarna onmiddellijk de taaltherapie volgt. De behandeling is vaak multidisciplinair en het kind heeft recht op aangepast onderwijs (BO type 7) of op GON-begeleiding als het gewoon onderwijs volgt (GON staat voor Geïntegreerd Onderwijs). Bij kinderen met een ontwikkelingsvertraging of een verstandelijke beperking zal multidisciplinaire revalidatie worden voorgesteld al dan niet in combinatie met aangepast onderwijs.
Kinderen met taalontwikkelingsstoornissen vertonen soms dezelfde gedragskenmerken als kinderen met een autismespectrumstoornis
In Late-Talking Children laat Camarata doorschemeren dat het voor een logopedist niet altijd duidelijk is of een kind met een late taalaanvang al dan niet een contactstoornis of autismespectrumstoornis heeft. Dit is juist. In België zal een logopedist dan ook nooit een diagnose autismespectrumstoornis stellen. Hij zal kijken naar de vroege sociale en communicatieve vaardigheden van het kind (zoals het starten en onderhouden van de interactie, oogcontact, gebruik van communicatieve gebaren, uiten van communicatieve intenties) en als hij problemen vermoedt, zal hij het kind doorverwijzen naar een kinderpsychiater of een Expertisecentrum Autisme (ECA). Kinderen met taalontwikkelingsstoornissen vertonen soms dezelfde gedragskenmerken als kinderen met een autismespectrumstoornis. Daarom is het belangrijk dat het kind multidisciplinair opgevolgd wordt tot een correcte diagnose kan worden gesteld. Het kan gaan om een primaire taalontwikkelingsstoornis of om een secundaire taalontwikkelingsstoornis ten gevolge van een autismespectrumstoornis. Niet zelden is er echter ook sprake van comorbiditeit, waarbij beide ontwikkelingsstoornissen (genetisch) samen aanwezig zijn bij het kind. Afhankelijk van de diagnose(s) en de mogelijkheden van het kind zal er een aangepast begeleidingstraject worden opgesteld. Het kan gaan om monodisciplinaire of multidisciplinaire therapie of om aangepast onderwijs indien nodig.
‘Laat beginnen praten’ kan dus verschillende oorzaken hebben. Vaak is er niets aan de hand en gaat het gewoon om een kind dat wat meer tijd nodig heeft. Maar het kan ook een eerste signaal zijn van een bredere ontwikkelingsproblematiek. Om die reden is vroegtijdige erkenning van taalproblemen heel belangrijk. Multidisciplinair onderzoek zal aangeven of het om een primair of secundair taalontwikkelingsprobleem gaat en of het kind behandeling nodig heeft. Bij een secundair taalontwikkelingsprobleem zal het andere probleem altijd samen met het taalprobleem moeten worden aangepakt. Indien het kind niet onmiddellijk behandeling nodig heeft, is het belangrijk dat de taalontwikkeling goed wordt opgevolgd en dat de ouders en school tips en adviezen krijgen om de taalontwikkeling te stimuleren. Als therapie wordt opgestart is samenwerking tussen ouders, school, het Centrum voor Leerlingenbegeleiding en therapeuten noodzakelijk voor het slagen van de behandeling en de generalisatie en transfer van het aangeleerde.
Stephen M. Camarata, Late-Talking Children. A Symptom or a Stage? (Massachusetts: MIT Press, 2014).
Inge Zink is als logopedist verbonden aan de KU Leuven en UZ Leuven.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License