mensen met een voedselsallergie moeten bepaalde stoffen die een reactie uitlokken proberen te vermijden. ze volgen daarom een dieet dat vrij is van een of meerdere voedinsgmiddelen. dergelijke diëten verschillen van persoon tot persoon. met een provocatietest proberen artsen te ondekken op welke stoffen patiënten overgevoelig reageren, maar die tests zijn niet altijd zonder risico’s.
De ene zijn brood is de andere zijn dood.
Voedingsallergie: feiten en fictie
De Grieken maakten bogen (τόξον) van taxushout en in de Noorse mythologie woonde de god van de boog in het ‘taxusdal’. Onze voorouders wisten dat het krachtige hout waarvan bogen werden gemaakt een ‘toxische’ eigenschap bezat en dat wie at van zaden vol taxine, dit zelden overleefde. Zij hadden de geheimen van de oeroude taxussoort op hun beurt van hun voorouders doorgekregen, lang voor taxine chemisch werd ontleed. Ik wed dat ook u als kind van uw ouders hebt geleerd om voorzichtig te zijn met de waanzinnig aantrekkelijke vliegenzwam en dat ‘alleen kabouters deze paddenstoel mogen aanraken’. Inname van het amatoxinegif van deze en andere zwammen kan eveneens dodelijk zijn. We kregen van onze voorouders mee dat sommige zaden en planten, hoewel soms heilzaam, niet als gewone voeding kunnen worden gebruikt. Met het verzamelen en eten van bosaardbeien, braambessen en hazelnoten of het consumeren van uit melk bereide kazen leek dan weer niets mis te zijn. Hoewel: de voorvader van alle huidige artsen, de Griek Hippocrates (460-370 v.Chr.) beschreef reeds dat het eten van kaas sommige mensen ‘niet goed bekomt’. Dit zette Lucretius (98-55 v.Chr.) ertoe aan om de uiteenlopende gevolgen van inname van bepaalde voedingsmiddelen bij de mens poëtisch te beschrijven als ‘wat voedsel is voor de ene, is vergif voor de andere’. In principe zouden we die verschillen tussen mensen onderling moeten koesteren, maar voor artsen is het moeilijk om te aanvaarden dat hun ‘gouden raad voor een goede gezondheid’ niet universeel blijkt te gelden.
In de loop van de geschiedenis zijn nog vele collega’s hem gevolgd in het voorschrijven van allerhande diëten die vrij zijn van één of meerdere voedingsmiddelen. Meestal ontstonden die diëten doordat zijzelf of hun patiënten zich duidelijk beter voelden na toepassing ervan. Als patiënten niet door hun dieet werden geholpen, ging men er gemakshalve van uit dat ze het niet streng genoeg hadden gevolgd. Het probleem hierbij is minstens tweeledig: enerzijds zouden de diëten even eenvoudig of complex moeten zijn als er overgevoeligheden zijn bij de gebruiker, en is veralgemenen gewoon onmogelijk. Anderzijds wordt het begrip ‘klachten’ zeer ruim geïnterpreteerd, gaande van netelroos, zwellingen van lichaamsdelen en/of een shockbeeld na inname (‘anafylaxie’), over diarree en braken, astma of eczeem, naar migraine, chronischevermoeidheidssyndroom of chronische buikpijn en winderigheid. Wie regelmatig ajuinsoep eet, zal het niet ontkennen: er bestaat een relatie tussen voeding en winderigheid, en die is niet bij iedereen gelijkaardig. Wie hier last van ondervindt, zal door minder uien te eten, ook minder symptomen vertonen. Moeten we dit echter als een overgevoeligheid beschouwen, waarvoor een dieet nodig is? Vinden we het antwoord bij stand-up comedians, zoals Toon Hermans, volgens wie er maar twee soorten dieet waren, namelijk ‘die-eet’ of ‘die-eet-niet’? Of hebben we vandaag de kennis om diëten wetenschappelijk te onderbouwen?
Eigenaardige of aversieve reacties na inname van voeding bij sommige individuen werden vroeger vaak als ‘idiosyncrasie’ omschreven. Op het einde van de achttiende eeuw onderzochten William Cullen en zijn tijdgenoot Samuel Ferris ‘idiosyncrasie’ voor respectievelijk ei en schaaldieren, en voor melk. Het begrip werd in die tijd meestal in de context van overgevoeligheid voor medicatie gebruikt. ‘Idiosyncrasie’ voor voeding werd vooral bestudeerd in de loop van de negentiende eeuw. Ei-overgevoeligheid, al dan niet na inname van rauw, verhit of slechts sporen van verwerkt ei, werd door Hutchinson uitvoerig belicht. Het duurde echter tot in 1906 tot de kinderartsen Clemens Von Pirquet en Béla Schick het begrip ‘allergie’ (ἄλλος ‘anders’ en ἔργον ‘werking’) introduceerden. Daarmee doelden ze op afwijkende reacties na vaccinaties. De term werd evenwel niet algemeen aanvaard en net zo vaak werd het begrip ‘anafylaxie’ ( ‘anti’ en φύλαξ ‘bescherming’) gebruikt. Een uitlokkingstest (waarbij de patiënt het vermoedelijk uitlokkende agens werd toegediend in het ziekenhuis) kon met zekerheid de afwijkende reactie (allergie/anafylaxie) aantonen. Toen enkele kinderen de uitlokkingstest niet overleefden, besefte men snel dat die test te grote risico’s inhield.
In dezelfde periode ontdekten Leonard Noon en zijn opvolgers dat ze door graspollen in contact te brengen met de huid konden voorspellen of de patiënt averse reacties zou vertonen. Een analoog principe, waarbij men kleine beetjes van het vermoedelijk oorzakelijk voedingsmiddel eerst op of in de huid aanbracht om na te gaan of er geen afwijkende huidreactie ontstond (priktest en intradermale test), kon soms, maar zeker niet altijd helpen om een reactie te voorspellen. Vele clinici gebruikten dan ook liever het verhaal van de patiënt zelf om afwijkende reacties na inname van voeding te documenteren – al moesten ze hiervoor ‘afwijkende reacties’ soms erg breed interpreteren. Toen in 1967 het immuunglobuline IgE door Gunnar Johansson werd beschreven, vielen sommige puzzelstukjes plots op hun plaats. Wie dergelijke antistoffen aanmaakte tegen voedingsmiddelen, kon reacties ondervinden die van dezelfde familie leken te zijn als wie hooikoorts ervaart na contact met graspollen. Het waren ook die personen bij wie de huidtest positief bleek. Plots werd het voor ‘believers’ mogelijk de immunologische afwijkende reactie tegenover voedingsmiddelen te documenteren in het bloed. Deze patiënten leden wel degelijk aan een afwijkende reactie of ‘allergie’ na inname van bepaalde voedingsmiddelen. Vanaf dan werd het begrip ‘allergie’ gereserveerd voor dergelijke immunologisch aantoonbare reacties. Clemens Von Pirquet, die in 1929 samen met zijn echtgenote Maria uit het leven stapte, heeft dit niet meer meegemaakt.
Allergie is de afwijkende reactie na inname van voeding (of een ingrediënt ervan) met een geassocieerde aberrante immuunreactie
Vrij snel werd echter duidelijk dat er ook personen waren die, ondanks de aanwezigheid van een specifiek IgE voor een bepaald voedingsmiddel, dergelijke voeding tijdens een gecontroleerde uitlokkingstest (of provocatietest) perfect bleken te verdragen. Tegelijk waren er ook proefpersonen die ondanks de afwezigheid van een aantoonbaar specifiek IgE, toch een ernstige reactie bij provocatie doormaakten. Om de ‘believers’ en ‘non-believers’ te verzoenen werden begin jaren 1980 drie begrippen gelanceerd, die vandaag opnieuw erg populair zijn: allergie, intolerantie en aversie. Allergie is de afwijkende reactie na inname van voeding (of een ingrediënt ervan) met een geassocieerde aberrante immuunreactie. Onder intolerantie verstaat men de vervelende, bij herhaling vaststelbare reactie na inname van een voedingsmiddel (of ingrediënt), zonder gekende fysiologische of aantoonbare psychologische basis. Met aversie ten slotte bedoelt men de psychologische afkeer van een voedingsmiddel die verdwijnt als het voedingsmiddel onder vermomde vorm wordt aangeboden. De drie begrippen, nochtans gelanceerd door vele confraters in gezamenlijk overleg, rammelen helaas aan vele kanten. Enerzijds is het mechanisme van een klassieke lactose-intolerantie duidelijk beschreven, waarbij de patiënt na inname van melk (door de component melksuiker of lactose) symptomen ervaart als gevolg van een tekort van het lactase-enzyme (dat lactose afbreekt). Dit fenomeen heeft echter geen immunologische basis en kan daarom geen allergie worden genoemd. Anderzijds kan er een duidelijke immunologische basis worden teruggevonden voor het fenomeen van overgevoeligheid voor kleurstoffen en bewaarmiddelen (beter gekend als pseudoallergie), maar die overgevoeligheid hoort hier nergens thuis (ook al stelt Wikipedia dat het hier om een intolerantie gaat). De term anafylactische reactie wordt gereserveerd voor reacties die veralgemeend zijn na inname van een voedingsmiddel, maar ook hier zijn heel wat verschillende definities gangbaar. Voor de matig tot ernstige anafylactische reacties kan men echter ruwweg stellen dat er minstens in twee organen een reactie merkbaar is na inname van het voedingsmiddel (bijvoorbeeld huid en luchtwegen, of huid en het gastro-intestinale stelsel). Een anafylactoide reactie is dan weer een reactie die zich uit zoals een anafylactische reactie, maar zonder een aantoonbaar specifiek IgE voor het voedingsmiddel en/of zonder positieve huidtest voor het voedingsmiddel.
Voedingsallergie, zoals hierboven gedefinieerd, kon nog verder worden ingedeeld in Type I- en Type IV-allergie, na aanpassing van de oorspronkelijk in 1963 door Philip Gell en Robin Coombs beschreven vier types van allergische reacties: Type I is een IgE-gemedieerde allergie, waarvan anafylaxie een extreem voorbeeld is. Type IV is een celgemedieerde allergische reactie, in hoofdzaak beschreven voor de voedingsmiddelen koemelk, soja en tarwe. Voor voeding spelen de twee andere types, beschreven door Gell en Coombs, geen klinisch relevante rol. Type II is een IgG-antistofgemedieerde allergische reactie, en Type III is een allergische reactie die zich richt naar oppervlakte-antigenen op weefsels. Voor wie symptomen ondervindt na inname van koemelkproducten, lijkt het op het eerste gezicht weinig verschil te maken of het hier gaat om een IgE-gemedieerde Type I-allergie, een celgemedieerde Type IV-allergie (beide gericht tegen melkeiwitten) of een lactose-intolerantie (met overgevoeligheid voor melksuiker). Toch zijn het vooral mensen met een Type I-allergie die het risico lopen op een ernstige, levensbedreigende reactie. Voor hen dient het dieet absoluut vrij te zijn van zelfs maar de kleinste sporen van melkeiwitten.
IgG-antistoffen (in tegenstelling tot IgE-antistoffen) tegen voeding kunnen ook worden gemeten en zijn het meest waarschijnlijk verantwoordelijk voor tolerantie-inductie voor voedingsmiddelen, spontaan of na immunotherapie. Tolerantie is een proces waarbij het lichaam de allergische reactie op termijn ‘afleert’ zodat er geen allergische reactie meer optreedt bij blootstelling aan het product waarvoor je allergisch bent. Jammer genoeg wordt het aantonen van specifiek IgG voor voedingsmiddelen door sommigen gebruikt (of misbruikt) om de patiënten ervan te overtuigen dat hun symptomen door die voedingsmiddelen kunnen worden veroorzaakt, waarna hen meestal een erg uitgebreid maar nutteloos dieet wordt opgelegd. De mogelijkheid dat sommige patiënten toch ernstige symptomen ondervinden terwijl een klassieke huidtest negatief is en een specifiek IgE voor het voedingsmiddel ontbreekt, speelt in de kaart van de voorstanders van dergelijke specifieke IgG-bepalingen. Met andere woorden: een provocatietest om aan te tonen of iemand al dan niet overgevoelig blijkt voor voeding, blijft gezien de vele onduidelijkheden tot op vandaag de gouden standaard voor het aantonen van een voedingsallergie. Dit is echter niet altijd zonder gevaar. Dankzij gestandaardiseerde provocatietesten, uitgevoerd door hedendaagse confraters zoals de Amerikaanse arts Hugh Sampson, kunnen we nu voor een groot aantal voedingsallergenen (waaronder melk, ei, pinda en noten) aan de hand van de grootte van de huidtest en/of aan de hand van de gehaltes van een specifiek IgE voor het voedingsmiddel of voor één of meerdere van zijn componenten in het bloed, met 95 procent zekerheid voorspellen of iemand na inname ervan al dan niet een klinische reactie zal vertonen. Daardoor is een provocatietest voor die voedingsmiddelen nu soms overbodig geworden. Dit lukt echter niet voor andere allergenen, zoals tarwe en/of soja. Hier blijven we ons in ongeveer 25 procent van de gevallen vergissen als we alleen gebruikmaken van de grootte van de reactie in de huidtest en/of het gehalte aan specifiek IgE. Voor die allergenen blijven provocatietesten onmisbaar.
Type I of IgE-gemedieerde voedingsallergie bij jonge kinderen (onder de leeftijd van drie jaar), vaak met positieve familiale anamnese voor allergie of atopie, treedt doorgaans op voor melk, tarwe, aardappel, ei en/of banaan. Hoewel bij de meerderheid van de kinderen die allergieën opnieuw verdwijnen voor het zesde levensjaar, vormt de voedingsallergie de start van een allergisch traject waarbij in een latere fase omgevingsallergie ontstaat onder de vorm van astma en/of hooikoorts. Dit traject wordt ook wel de ‘atopische mars’ genoemd en de incidentie hiervan neemt met de jaren toe. Kinderen tot twee jaar lijden ook vaak aan Type IV -allergie voor melk of tarwe. Ook die allergieën hebben de neiging te verdwijnen en meestal zelfs op een vroeger tijdstip dan IgE-gemedieerde overgevoeligheid. Kinderen die sojaproducten gebruiken als alternatief voor koemelk, kunnen allergisch worden voor soja.
Een provocatietest blijft tot op vandaag de gouden standaard voor het aantonen van een voedingsallergie
Kinderen ouder dan drie jaar, adolescenten en volwassenen worden dan weer meer getroffen door IgE-gemedieerde allergie voor boomnoten, sesamzaadjes, vis, schaaldieren en pinda’s – pinda is geen ‘noot’ en behoort tot de familie van erwten, bonen, linzen en soja.. Daarnaast treedt ook meer en meer ‘sensitisatie’ (het proces waarbij men voor het eerst IgE-antistoffen gaat aanmaken tegen een allergeen) voor boompollen op, waarbij een kruisallergie voor rauwe appelen, peren, steenfruit, wortel en komkommer vaak voorkomt. Deze laatste uit zich meestal uitsluitend als jeuk in de mond en wordt het ‘orale allergiesyndroom’ genoemd. Ernstige of anafylactische reacties bij kruisallergie worden vooral waargenomen bij mensen die een boompollenallergie en ook een soja-allergie hebben. Pinda- en boomnotenallergie lijkt in ongeveer 20 procent van de allergische adolescenten terug te verdwijnen na enkele jaren, terwijl de kans op het verdwijnen van een visallergie minder dan 10 procent is. Het optreden van spontane tolerantie voor vis, pinda en boomnoten komt dan ook heel weinig voor. Daarom wordt vandaag via allerhande klinische studies geprobeerd om tolerantie te induceren aan de hand van immunotherapie. Die trials zijn voorlopig nog experimenteel en in zowat 25 procent van de gevallen treedt tijdens deze tolerantie-inductie protocollen een anafylactische reactie op. Bovendien kan men ook ongeveer 25 procent van de patiënten nooit tolerant maken. Wanneer de kansen op succes zullen toenemen en de risico’s tijdens de immunotherapie zullen verkleinen, kunnen we die behandelingen ook in de dagelijkse praktijk verwachten.
Veranderlijke diëten op maat vragen een nauwe samenwerking tussen patiënten, diëtisten, allergologen en andere zorgverleners
Zolang we met die immunotherapie geen veilige tolerantie kunnen induceren bij voedingsallergie, bestaat de behandeling uit een dieet waarbij elk allergeen dat symptomen kan induceren vermeden wordt. Dit is enerzijds om de kans op ernstige reacties te verkleinen en anderzijds om bijvoorbeeld bij eczeem de huid te helpen herstellen zodat die zijn normale taak als verdediger tegen externe prikkels kan blijven uitoefenen en de kans op bijkomende ‘sensitisaties’ via de huid zo klein mogelijk wordt. Bij kleinere kinderen, waarbij nog spontane tolerantie kan optreden, is het dieet per definitie een veranderlijk gegeven. Daarnaast moeten we ook aandacht besteden aan de groei en inname van onder andere voldoende calcium en vitamines. Van zodra een allergeen in bijvoorbeeld verhitte of verwerkte vorm verdragen wordt, kan het best worden ingevoerd. Enerzijds wordt het dieet op die manier minder eenzijdig en anderzijds bestaan argumenten om aan te nemen dat tolerantie voor de andere vormen van het allergeen ook sneller kan optreden. Die veranderlijke diëten op maat vragen een nauwe samenwerking tussen patiënten, diëtisten, allergologen en andere zorgverleners. Hoe populair ook, diëten die bij iedereen met een voedingsallergie zouden werken, zijn extreem beperkend en worden ook al wel eens vogelpikdiëten genoemd. Jammer genoeg lijken vele patiënten al eeuwen geneigd om hardnekkig te diëten en zo, zonder medicatie, hun klachtenpatroon zelf te kunnen beïnvloeden. De voedingsindustrie steunt hen in hun overtuiging, want exclusieve producten voor een select publiek kunnen zo plots op grote schaal worden verkocht.
Dergelijke diëten hebben soms een placebo-effect, maar meer dan eens voelen de patiënten zich wel degelijk veel beter door het volgen ervan. De vraag blijft dan wel of bijvoorbeeld het tarwevrije brood hiervoor verantwoordelijk is, dan wel het vervangende brood dat niet alleen de tarwe weglaat maar ook vrij blijkt van broodverbeteraars. Die laatste blijken dan soms, eerder dan het graan op zich, verantwoordelijk voor de symptomen. De ene zijn spreekwoordelijke dagelijkse brood, is voor de ander niet zonder risico. Een provocatietest blijft tot op vandaag de gouden standaard om deze reacties gecontroleerd na te bootsen, maar is niet zonder gevaar. Diëten is een internationale sport geworden, maar net als in de sport, is een goede coach onontbeerlijk.
Matthew Smith, Another Person’s Poison. A History of Food Allergy. (New York: Columbia University Press, 2015).
Dominique Bullens is als kinderallergoloog verbonden aan het UZ Leuven en als pediatrisch immunoloog aan de KU Leuven.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License