Deel dit artikel

vaste gewoonten, routines en rituelen hebben we allemaal. ze vereenvoudigen ons leven, laten toe onze aandacht op belangrijkere dingen te richten en geven een gevoel van veiligheid en voorspelbaarheid. maar soms gaan die rituelen een eigen leven leiden en komen routines zo vast te zitten dat je erin verstrikt raakt. dan wordt het herhalen van handelingen een doel op zich en hebben we te maken met een obsessieve-compulsieve stoornis.

Zoeken naar controle

Loes Gabriëls

Een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) of dwangstoornis is een psychiatrische aandoening waarmee twee op honderd mensen in de loop van hun leven gedurende een bepaalde periode worden geconfronteerd. Die periode kan soms enkele maanden of jaren duren en dan overgaan. Vaker echter blijven de symptomen voor de rest van hun leven aanhouden, vaak met wisselende ernst. De stoornis komt voor bij alle rassen en culturen wereldwijd. Volgens de World Health Organization is OCS de tiende belangrijkste oorzaak van handicap in de wereld en de vierde meest voorkomende psychiatrische stoornis.

Een voorbeeld. Ingrid is een vijfenveertigjarige vrouw die vanaf haar negende last heeft van dwanghandelingen. De begrippen ‘rechts’ en ‘zeven’ zijn voor haar zeer belangrijk: zo moet ze altijd rechts voorwerpen zeven keer aantikken in het voorbijgaan, ze begint steeds te stappen met de rechtervoet, haar rechterschoen moet het eerst aan. Bij al wat ze doet, telt ze. Een handeling mag niet worden voltooid op een bepaald getal, anders moet ze opnieuw beginnen. De angst dat er iets verschrikkelijks zal gebeuren als ze dit niet doet, is enorm. Ze twijfelt voortdurend of ze haar huishoudelijke taken wel correct heeft uitgevoerd, of ze de koelkast wel heeft dichtgedaan, of ze voor de maaltijd wel de juiste ingrediënten heeft gebruikt. Vaak gooit ze een bereid gerecht weg en begint helemaal opnieuw omdat ze niet honderd procent zeker is dat ze alles juist heeft gedaan. Ze kan thuis niet vertrekken zonder zeer uitgebreid ramen, deuren, gasfornuis, kranen, schakelaars, strijkijzer of koffiemachine te controleren. Ook die controle verloopt volgens een ritueel met het getal zeven: ze voelt zeven keer aan de deurkruk, draait zeven keer de sleutel om in het slot. Dit alles neemt uren in beslag. Ze vermijdt dan ook de deur uit te gaan.

Mensen met OCS hebben last van steeds terugkerende dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Obsessies zijn gedachten, beelden, indrukken of impulsen die zeer angstaanjagend zijn. De obsessionele gedachten gaan vaak over centrale thema’s als besmetting en ziekte, schade toebrengen aan zichzelf of anderen, orde en symmetrie, twijfel, agressie en seksualiteit. Compulsies zijn repetitieve handelingen die iemand steeds op dezelfde speciale manier doet en moet doen. Het gaat om gedrag, vaak in de vorm van rituelen. Ook hier zijn centrale thema’s aan de orde, zoals was- en toiletrituelen, schoonmaken, controleren, vragen stellen, opbiechten, herhalen, tellen en berekenen, verzamelen en hamsteren.

Personen die lijden aan zo’n dwangstoornis proberen dit geheim te houden. Ze wachten lang vooraleer ze professionele hulp zoeken omdat ze buiten de thema’s van de dwang perfect normaal functioneren. Ze weten dat ze niet gek zijn, maar toch absurde dingen doen. Als ze naar een arts stappen, vertellen ze vaak niet spontaan over de dwang. Pas wanneer er specifiek naar dwangsymptomen wordt gevraagd, zullen ze die schoorvoetend toegeven. Bij OCS beseffen mensen zeer goed dat hun gedachten vreemd en overdreven zijn, maar ze kunnen ze niet inperken. In het begin proberen ze die te negeren of te onderdrukken, maar dat lukt nauwelijks. De dwang neemt spiraalsgewijze toe want de angst, veroorzaakt door een dwanggedachte, wordt nooit afdoende bezworen door de bijbehorende dwanghandeling. De angst dat je misschien de deur niet goed afsloot toen je thuis vertrok, verdwijnt niet door terug te gaan kijken en te voelen. De controledwang stopt niet nadat alles gecontroleerd werd. De twijfel steekt telkens de kop op en dwingt tot steeds verder, preciezer en beter controleren en hercontroleren.

De angst dat je de deur niet goed afsloot toen je thuis vertrok, verdwijnt niet door terug te gaan kijken en te controleren

Door een bepaalde prikkel kunnen mensen met OCS worden geabsorbeerd in een zekere gedachtegang en tot de conclusie komen dat er een gevaarlijke of ongewenste toestand dreigt. Ze wegen dan diverse rampscenario’s af zonder dat er zintuiglijk iets werd waargenomen dat op de aanwezigheid van een dreigend onheil wijst. Voor iemand met smetvrees bijvoorbeeld kan een gesprek met iemand anders een bron van angst zijn: tijdens het praten kan die immers besmet raken door een speekseldruppel van de gesprekspartner in zijn gezicht of op zijn kleding. Hij zal zich na het gesprek dan zo snel mogelijk willen douchen en zijn kleren wassen, voor hij zelf ziek wordt of iemand anders besmet, die dan door zijn schuld ziek kan worden en doodgaan. Heel dit proces waarbij een gedachte wordt omgevormd tot een gevaar speelt zich af in de gedachtewereld, maar de angst en het gevoel van dreigend onheil die erdoor ontstaan, zijn zeer reëel.

Eenmaal verstrikt in een obsessie vergroot het probleem steeds. Want hoe kan je nu honderd procent zeker zijn dat de gevreesde toestand niet aan de orde is? Die zekerheid bestaat gewoon niet. Absolute zekerheid en absolute controle zijn niet het gevolg van objectieve waarheden maar van een subjectief gevoel, een gewaarwording. Nochtans wil de persoon met OCS iets doen ‘om het gevaar af te weren’. Die (dwang)handelingen gebeuren per definitie in de werkelijkheid, terwijl het gevaar in de gedachtewereld werd gecreëerd. Zo’n dwanghandeling in de werkelijkheid kan een ingebeeld gevaar echter niet oplossen. Omdat het probleem en de oplossing uit twee verschillende domeinen komen (de gedachten en de realiteit) gaan mensen met OCS hun handelingen op rituele wijze uitvoeren. Rituelen moeten de zekerheid vervangen die normaal gezien door zintuiglijke waarneming wordt verkregen. Ze scherpen bovendien hun bewustzijn aan. Ze fixeren hierbij op schijnbaar onbelangrijke details die ze voordien niet opmerkten, met als paradoxale reactie dat ze nóg meer in vraag gaan stellen. Want hoe kan je er eigenlijk zeker van zijn dat iets niet besmet is, of dat je per ongeluk niet iemand omver hebt gereden met de wagen? Ze gaan steeds meer nakijken en controleren. Omdat de door hen gezochte absolute zekerheid losstaat van de objectieve perceptie zal de subjectieve onzekerheid alleen maar toenemen. Waarom zouden ze controleren als ze zeker waren en waarom zouden ze na die controle zeker zijn als dat na de vorige controle niet zo was?

Bij OCS vermijden mensen situaties die angst en dwang oproepen om niet in de vernietigende spiraal van dwanggedachten en dwanghandelingen terecht te komen. Bovendien worden partner, ouders of kinderen vaak mee gesleurd in de dwang. Iemand met smetvrees kan bijvoorbeeld extreme hygiënische eisen opleggen aan de rest van het gezin: huisgenoten worden gedwongen bij thuiskomst aan de deur zich in een ‘huispak’ te hullen, uitgebreid te douchen en nadien propere kleren aan te trekken. De omgeving wil de huisgenoot met de dwangstoornis graag ter wille zijn omdat zij merkt dat die het heel moeilijk heeft en heel gespannen is en onderwerpt zich aanvankelijk aan het opgelegde regime. Maar de eisen breiden zich als een olievlek steeds verder uit. De omgeving wordt vaak om geruststelling gevraagd, maar een gegeven antwoord levert meestal niet het nagestreefde gevoel. Hierdoor ontstaat een eindeloos en repetitief proces van vragen stellen en discussiëren, waarbij van de omgeving uiteindelijk het absoluut overtuigende argument wordt verwacht, dat echter nooit (of slechts tijdelijk) komt.

Iemand met smetvrees kan extreme hygiënische eisen opleggen aan de rest van het gezin

De oorzaak van OCS is nog onbekend, maar zowel genetische als omgevingsfactoren hebben een impact op het ontstaan en het verloop ervan. Familiestudies tonen aan dat in families met OCS-patiënten een dwangstoornis vier- tot vijfmaal meer voorkomt dan in de rest van de bevolking. Als men echter uitgaat van een sociale of culturele overerving waarbij dwanghandelingen op basis van een ‘voorbeeld’ worden geïmpregneerd in de volgende generatie, dan zou bijvoorbeeld een moeder met smetvrees dit op haar nazaten overbrengen, waardoor een cluster van smetvrees binnen één familie zou ontstaan. Dit is echter niet het geval. In families met OCS tref je bij diverse familieleden vaak dwang aan met diverse inhoud: de één heeft smetvrees, de ander is extreem begaan met orde en symmetrie en een derde heeft uitgebreide controlerituelen.

Idealiter leidt inzicht in de neurobiologie en pathologie van OCS tot de ontwikkeling van een efficiënte behandeling. Tot op heden werd bij OCS nog geen enkele kenmerkende structurele hersenafwijking gevonden. Toch zijn er voor de behandeling ervan efficiënte therapeutische alternatieven die klinisch en onderzoeksmatig onderbouwd zijn. Het succes van enerzijds biologische en anderzijds psychotherapeutische behandeling van OCS heeft de aandacht voor de zeer boeiende interactie en integratie van hersenen en psyche aangescherpt. Er werden neuro-anatomische modellen ontwikkeld die mooi aansluiten op de al langer bestaande cognitieve en leertheoretische modellen. Studies die uitrafelen hoe gedachten, gevoelens en gedrag tot stand komen, worden gekoppeld aan bevindingen van studies met hersenbeeldvorming.

Het thema of de inhoud van dwanghandelingen en dwanggedachten is meestal niet bizar. Het gaat om gewone, zelfs alledaagse dingen zoals wassen, ordenen, controleren en tellen. De pathologie bij OCS moeten we dan ook eerder zoeken in de vorm – het afwijkende verloop van het proces van denken (obsessies), voelen (angst) en handelen (compulsies) – dan in de inhoud. Enkele sleutelobservaties trekken de aandacht. Dwanggedachten en -handelingen kunnen uren aanhouden. Iemand die controleert, blijft controleren en zal er nooit zeker van zijn dat hij wel goed gecontroleerd heeft. Meestal beseffen mensen met OCS dat wat ze doen zin- en doelloos is. Zeker in het begin doen ze erg veel moeite om zich tegen de dwanggedachte te verzetten, maar ze krijgen die niet onder controle. Die observaties suggereren de interessante denkpiste dat bij OCS de hersencircuits die normale gewoontes en automatisch gedrag regelen hyperactief worden en onbereikbaar of ongevoelig voor een ‘stop’signaal. Bovendien wordt bij OCS dit proces op gang getrokken door gebeurtenissen die anderen als onschadelijk en ongevaarlijk beschouwen.

Recente onderzoeksresultaten richten zich op een centrale rol van sommige hersencircuits in de samenhang tussen hersenen en gedrag en op afwijkingen hierin bij de storende symptomen van OCS. Zulke hersencircuits zijn complex gestructureerd en verbinden bepaalde delen van de hersenschors met diepergelegen hersenkernen. Ze zijn belangrijk bij het aanleren van gewoontes en het routinematig uitvoeren van gewoontegedrag. Ze evalueren de betekenis van een bepaalde prikkel als positief of negatief (belonend of bestraffend) en zijn betrokken bij processen als motivatie en doelgericht handelen. Ze hebben op hun beurt weer verbindingen met hersengebieden uit het limbische systeem. Dit bepaalt de emotionele waarde die je voelt bij blootstelling aan een prikkel en zorgt voor de keuze van gepast gedrag in antwoord op die prikkel. Daarbij wordt rekening gehouden met vroegere ervaringen met dergelijke situatie, met verwachting en met het resultaat dat voor ogen wordt gesteld. Informatie die de hersenen binnenkomt, wordt via die hersencircuits gecodeerd en verbonden met een motiverende denkstructuur die rekening houdt met prioriteiten. Een adequate keuze uit potentiële gedragsalternatieven leidt tot het gewenste, aangepaste gedrag op die informatie. Bij OCS blijkt de activiteit in bepaalde delen van die hersencircuits hoger dan bij controlepersonen en wanneer bij OCS dwanggedachten uitgelokt worden, neemt die hyperactiviteit verder toe. Na een succesvolle behandeling daalt die hyperactiviteit tot meer normale waarden, terwijl bij een niet-succesvolle behandeling de activiteit niet vermindert. Afwijkingen in het functioneren van die hersencircuits kunnen OCS-symptomen verklaren. Bij OCS raken mensen verstrikt in hun denkkader en zijn ze niet meer in staat om van de ene set van prioriteiten over te schakelen naar een andere. Zo raken ze geblokkeerd in één specifieke output, één vast handelingsprogramma, namelijk de dwanghandeling.

Het onderzoek naar hersencircuits bij OCS doet geen afbreuk aan de eerder ontwikkelde leertheoretische en cognitieve modellen, die de basis vormden van de psychotherapeutische behandeling. De cognitieve aanpak berust op het gegeven dat niet zozeer de gedachte zelf maar de interpretatie ervan de heftige emotionele respons veroorzaakt. Indringende, steeds weerkerende, angstaanjagende gedachten en intrusies zijn geen voorrecht van OCS maar eerder een universeel fenomeen. Mensen met OCS interpreteren die gedachten vanuit negatieve veronderstellingen en een overmatig verantwoordelijkheidsgevoel. Ze gaan ervan uit dat zij voor alles verantwoordelijk zijn en dat ze dus voortdurend alles in het werk moeten stellen om schade te voorkomen. Ze proberen dan krampachtig de dreiging onschadelijk te maken door hun dwanggedrag uit te voeren. Het feit dat de gevreesde ramp niet optreedt, wordt toegeschreven aan de dwanghandeling en niet aan de onjuistheid van de interpretatie. Een zeer effectieve behandeling bestaat uit blootstelling en responspreventie. Daarbij wordt de patiënt gemotiveerd om zich bloot te stellen aan situaties die de obsessionele gedachten uitlokken (exposure). Anderzijds wordt afgesproken de dwanghandeling niet uit te voeren (responspreventie). Hierdoor nemen angst, onrust en dwanggedachten toe, maar ze bereiken een plateau. Wanneer de blootstelling goed en lang genoeg wordt uitgevoerd, verdwijnt de angstcomponent geleidelijk. Door herhaaldelijk de confrontatie met de uitlokkende prikkels aan te gaan zal uiteindelijk de angst uitdoven en doet de patiënt de ervaring op dat de angst ook verdwijnt als dwanghandelingen achterwege blijven.

Het feit dat de gevreesde ramp niet optreedt, wordt toegeschreven aan de dwanghandeling en niet aan de onjuistheid van de interpretatie

Anderzijds kan ook medicatie de ernst van OCS reduceren. Vooral antidepressiva met effect op serotonine in onze hersenen zijn hierbij nuttig. Studies suggereren een ontregeling van het serotoninesysteem in de hersenen van mensen met OCS. Ook afwijkingen in arginine, dopamine, oxytocine en vasopressine werden aangetoond. Die stoffen hebben eveneens invloed op het serotoninesysteem. Uit studies bleek dat behandeling met werkzame antidepressiva ook de concentratie van deze neuropeptiden normaliseerde. Onder goede behandeling verbetert OCS bij tachtig tot negentig procent van de patiënten. Ongeveer tien procent reageert op geen enkele behandeling en kent een chronisch verloop met steeds ernstiger wordende dwang. Die patiënten zijn therapieresistent en zitten zodanig vastgeklemd in hun obsessies en compulsies dat ze fysisch, psychisch en sociaal niet meer kunnen functioneren. Een neurochirurgische interventie kan dan een optie zijn. Met behulp van stereotactische methoden en de ontwikkeling van de nieuwe beeldvormende technieken kan in zeer selectieve delen van de hersenen een elektrode worden ingeplant om op een dynamische en omkeerbare manier de activiteit in de boven beschreven disfunctionele hersencircuits te beïnvloeden. In 1998 werd aan de universiteiten van Leuven en Antwerpen een prospectieve pilootstudie gestart om na te gaan of elektrische hersenstimulatie bij uitbehandelde OCS-patiënten therapeutisch effect bewerkstelligt. Ook in andere centra wordt die techniek momenteel onderzocht en wereldwijd werden er momenteel een honderdtal OCS-patiënten op die manier behandeld. Dit onderzoek staat nog in zijn kinderschoenen. Het vereist een zorgvuldige aanpak, met respect voor ethiek en een strikte wetenschappelijke methodologie. Toch zou het beïnvloeden van fout functionerende hersencircuits door een soort van ingeplante pacemaker voor een aantal patiënten met ernstige OCS in de toekomst een oplossing kunnen betekenen.

News &Views, in: Nature, 2007, 448, 871-872.

J.M. Welch, J. Lu, R.M. Rodriguiz, N.C. Trotta, J. Peca, J.-D. Ding, C. Feliciano, M. Chen, J.P. Adams, J. Luo, S.M. Dudek, R.J. Weinberg, N. Calakos, W.C. Wetsel en G. Feng, ‘Cortico-striatal synaptic defects and OCD-like behaviors in SAPAP3 mutant mice’, in: Nature, 2007, 448, 894-900.

Loes Gabriëls is als psychiater verbonden aan het UZ Leuven.

Deel dit artikel
Gerelateerde artikelen