wanneer er een taalbarrière optreedt tussen patiënten en zorgverstrekkers, kunnen heel wat problemen opduiken. patiënten begrijpen instructies niet altijd even goed, zorgverleners zijn niet altijd helemaal zeker van de informatie die ze van hun patiënten krijgen en onderwerpen die daarom aan extra onderzoeken en scans. taalbarrières zorgen ervoor dat patiënten minder tevreden zijn over hun behandeling en brengen vooral ook hun autonomie in het gedrang, nochtans een van de hoekstenen van het patiëntenrecht in de hedendaagse gezondheidszorg. het wordt nog complexer wanneer er sprake is van andere kwetsbaarheden, voortvloeiend uit individuele kenmerken zoals etniciteit, geslacht of wettelijke status. de literatuur raadt dan ook steevast het gebruik van professionele medische tolken aan. in belgië en in de eu zijn er geen verplichtingen op dat vlak, maar in principe zijn er in vele ziekenhuizen wel tolken of interculturele bemiddelaars beschikbaar.

De onlosmakelijke verbondenheid van taal en gezondheid

Antoon Cox

‘In HCB is de taal geen barrière voor uw gezondheid’. Dat is de slogan waar Hospital Clínica Benidorm mee uitpakt op haar website, die volledig beschikbaar is in het Engels, Spaans, Duits, Nederlands, Frans, Noors en Russisch. Het ziekenhuis aan de Spaanse Costa Blanca heeft een volledig Nederlandssprekend team van artsen, verpleegkundigen, tolken en administratief personeel – gericht op Vlaamse en Nederlandse lifestylemigranten, ook wel overwinteraars genoemd. Hun voorzieningen behoren tot de internationale state of the art als het gaat om zorg voor (lifestyle)migranten.

Taal, communicatie en gezondheid zijn dan ook op verschillende manieren onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dankzij taal kunnen we onder woorden brengen hoe we ons voelen, antwoorden op vragen van een arts, en vragen stellen aan een apotheker. Ook de samenwerking tussen zorgverstrekkers onderling, die cruciaal is voor een goede patiëntenzorg, berust op gesproken en geschreven taal. Naast de transactionele functie van taal, die gericht is op het overbrengen van informatie, heeft taal ook een affectieve of fatische functie, die eerder te maken heeft met de relationele aspecten van communicatie (geruststellen, troosten, bevestigen, smalltalk…).

Taal heeft niet alleen een transactionele, maar ook een affectieve functie

Wanneer er een taalbarrière optreedt tussen patiënten en zorgverstrekkers, kunnen er heel wat problemen opduiken. Er is een consensus in de literatuur dat een taalbarrière een negatieve impact heeft op de gezondheidszorg. Taalbarrières zorgen ervoor dat patiënten ontslaginstructies in het ziekenhuis minder goed begrijpen, en minder vaak opdagen op opvolggesprekken. Zorgverstrekkers blijven vaker achter met onzekerheden over de informatie die ze verkregen hebben van de patiënt en zijn daarom geneigd om extra medische testen of scans af te nemen. Taalbarrières leiden tot een lagere patiëntentevredenheid. Ze brengen de patiëntenautonomie ook in het gedrang. Dat is het idee dat patiënten mee moeten kunnen beslissen over hun zorg en wordt beschouwd als één van de hoekstenen van het patiëntenrecht in de hedendaagse gezondheidszorg.

Taalbarrières kunnen leiden tot medische fouten, soms zelfs heel ernstige, die niet altijd aan het licht komen. Een emblematisch voorbeeld is dat van een Roemeense patiënte in een Brussels ziekenhuis die een tiental jaar geleden via een dagopname aan haar hand zou worden geopereerd. Ze werd echter per ongeluk verwisseld met een andere patiënt die een abortus moest ondergaan. Toen de verpleegkundige haar linkerhand wou vastmaken voor de operatie gaf ze nog aan in gebrekkig Frans dat het haar andere hand was die moest worden geopereerd. Maar de verpleegkundige en de anesthesist begrepen haar niet goed en knikten gewoon. Toen ze wakker werd uit de verdoving, bleek dat ze een curettage ondergaan had, een ingreep die niet zonder risico’s is voor de eigen vruchtbaarheid. Dit voorbeeld is eerder extreem, maar het geeft een soms harde realiteit weer.

De literatuur raadt dan ook steevast het systematische gebruik van professionele medische tolken aan in geval van een taalbarrière. In de Verenigde Staten kwam er in 2000 onder president Clinton zelfs een presidentiële verordening om de toegang tot publieke diensten te verbeteren voor personen met een beperkte kennis van het Engels. Alle gezondheidsvoorzieningen die gefinancierd worden door de federale staat zijn er nu verplicht om kosteloos en tijdig taalondersteuning aan te bieden aan elke patiënt met een beperkte kennis van het Engels. Dit gebeurt ofwel via meertalig personeel ofwel via tolkdiensten die naast taal- ook cultuurgerelateerde problemen recht horen te zetten.

Op Vlaams niveau bestaat er een netwerk van sociaal tolken

In België en in de EU gelden er nog geen verplichtingen van die aard. Wel worden er in vele ziekenhuizen tolken of interculturele bemiddelaars beschikbaar gesteld. Ten eerste wordt er vanuit het federale niveau, via het Ministerie van Volksgezondheid, een netwerk van interculturele bemiddelaars gefinancierd. De functiebeschrijving van deze bemiddelaars komt overeen met de richtlijnen die voorgeschreven worden door de International Medical Interpreters Association (IMIA). België wordt internationaal gelauwerd om deze aanpak. De bemiddelaars hebben tot doel taalbarrières, sociaal-culturele barrières en interetnische spanningen in de context van de hulpverlening aan te pakken en te verminderen, om de toegankelijkheid van de zorg te verbeteren. Ziekenhuizen kunnen een aanvraag doen bij het ministerie om bemiddelaars ter beschikking te krijgen. Bemiddelaars kunnen ter plaatse bemiddelen of op afstand, via videoconferentie. Zo kan een bemiddelaar in het ziekenhuis van Charleroi bijvoorbeeld bemiddelen voor een ziekenhuis in Namen of Luik.

Op Vlaams niveau bestaat er bovendien een netwerk van sociaal tolken. Dit netwerk valt onder de bevoegdheid van de minister van integratie, inburgering en gelijke kansen. De taakomschrijving van deze sociaal tolken is beperkter dan voor interculturele bemiddelaars. Hun taak is het ‘volledig omzetten van mondelinge boodschappen van bron- naar doeltaal op neutrale en getrouwe wijze’. Zoals ingebed in het integratiedecreet worden sociaal tolken eerder niet verwacht om aan bemiddeling te doen of bijvoorbeeld cultuurgerelateerde problemen recht te zetten, teneinde het gesprek tussen een nieuwkomer en een beambte van de openbare diensten (bijvoorbeeld het OCMW) zoveel mogelijk te doen lijken op een gesprek tussen die beambte en een autochtone Vlaming. Het adjectief sociaal heeft dus weerslag op de contexten waar deze tolken werken, eerder dan op hun eigen taakomschrijving.

Meer en meer worden de kosten van sociaal tolken verhaald op de gebruikers van deze diensten

Meer en meer worden de kosten van sociaal tolken ook verhaald op de gebruikers van deze diensten, zij het de lokale publieke diensten (dienst bevolking, OCMW…) of de persoon die een beroep doet op een publieke dienst en onvoldoende Nederlands kent. In Vlaanderen betaalde een ziekenhuis tot 2019 8 euro per uur voor een sociaal tolk, maar het jongste Vlaamse regeerakkoord heeft hier een einde aan gemaakt. Nu moeten organisaties 48 euro per uur betalen voor een tolk. De nadruk van het beleid ligt in Vlaanderen dus niet, zoals in Amerika of op het Belgische federale niveau, op het verzekeren van de toegankelijkheid van publieke diensten. Het gaat niet uit van het recht van de patiënt op toegankelijke dienstverlening, maar steunt eerder op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt om te integreren en voldoende Nederlands te leren, en anders zelf de gevolgen te dragen. Wellicht is het onvermijdelijk dat taalbeleid steeds doorspekt is met ideologie.

Maar het is toch ook belangrijk om te beseffen dat een cursus Nederlands niet noodzakelijk het relevante of voldoende rijke repertoire aanlevert om een vrij technisch gesprek aan te gaan in het ziekenhuis. Het is perfect mogelijk dat een patiënt uit Syrië die enkele jaren Nederlands gevolgd heeft voldoende Nederlands spreekt om zijn werk naar behoren uit te voeren of een goed gesprek aan te gaan met de buren, maar toch het repertoire mist om zijn symptomen te beschrijven bij de zorgverstrekker of de nuance van de vragen van de zorgverstrekker precies te vatten.

Bovendien is repertoire meer dan woordenschat en grammatica alleen. Ook spreekstijlen kunnen verschillen tussen mensen met een verschillende origine en een impact hebben op het communicatieproces. In bepaalde taaltradities begint men eerst met de context van een probleem, om dan over te gaan naar de essentie. In andere taaltradities start men juist met de hoofdzaak om dan verder in te gaan op details en context. Als zorgverstrekker is het niet altijd vanzelfsprekend om hoofdzaak van bijzaak te onderscheiden op die manier. Als er hier bovenop nog een taalbarrière speelt, wordt het moeilijker om kleine misverstanden te herkennen en op te lossen. Niet alleen de structuur van een betoog kan variëren, maar ook de intonatie, of het afwachten van de beurt bij het spreken. Zo kan men de indruk krijgen dat wanneer sommige mensen luid spreken, ze boos of onbeleefd zijn, terwijl dat gewoon een bepaalde manier van spreken is. Ook de prosodie of het ritme van een zin kan verschillen en onbewust leiden tot verkeerde interpretaties. Linguïstisch antropoloog John Gumperz verrichte in de jaren ’70 pioniersonderzoek naar meertalige en interculturele communicatie naar aanleiding van een grote immigratiegolf naar het Verenigd Koninkrijk vanuit Pakistan en India. Hij concludeerde dat, wanneer miscommunicatie ontstond door verschillen in spreekstijlen, gesprekspartners de oorzaak vaak legden bij de onwil van de andere spreker om mee te werken of om te communiceren, met verdere negatieve gevolgen voor de wederzijdse dialoog.

Repertoire is meer dan woordenschat en grammatica alleen

Taalbarrières zijn niet de enige factor die communicatie bemoeilijken. De impact van taalbarrières wordt nog complexer door interacties met andere kwetsbaarheden voortvloeiend uit individuele kenmerken zoals etniciteit, geslacht, en sociale, culturele, religieuze, economische en wettelijke status. Zo zijn er vaak verschillen in opvattingen en kennis over gezondheid en ziekte, over hoe het gezondheidssysteem in elkaar zit, over hoe de betaling verloopt, of over welke houding patiënten verwacht worden aan te nemen tegenover een arts (bv. hoe assertief mag men zijn?). Door een taalbarrière worden mogelijke problemen en misverstanden minder snel opgemerkt, en kunnen ze minder makkelijk besproken en uitgepraat worden.

Taalbarrières verhogen bovendien het stressniveau van zorgverstrekkers en van patiënten, die vaak al angstig zijn als ze kampen met een medisch probleem. Wanneer we communiceren buiten onze comfortzone, bijvoorbeeld met iemand die op een andere manier spreekt dan wij of een andere taal hanteert, treedt er vaak onopgemerkt psychosociale stress op. Dit kan zorgen voor onhandig gedrag: gesprekspartners beginnen bijvoorbeeld onhandig te lachen of worden bot en kortaf. Deze stress belast ook onze cognitieve capaciteit, die nochtans broodnodig is om ons verstaanbaar te maken, om de ander te verstaan, en voor het klinische werk. Gesprekspartners geven niet steeds graag aan dat ze elkaar niet hebben begrepen – zij het om gezichtsverlies te vermijden, of omdat men de ander niet wil ophouden of lastigvallen met een vraag om herhaling of verduidelijking.

Onopgeloste taalproblemen leiden tot veel tijdverlies en bijkomende kosten

Jammer genoeg blijkt dat, zelfs wanneer er tolken of bemiddelaars beschikbaar zijn in de gezondheidszorg, deze vaak niet worden ingeroepen. Redenen die hiervoor weleens genoemd worden, zijn bijvoorbeeld dat men geen tijd wil verliezen of liever niet afhankelijk is van een derde persoon in een vertrouwelijke conversatie. Onderzoek suggereert echter dat onopgeloste taalproblemen ook leiden tot veel tijdverlies en bijkomende kosten: er is meer tijd nodig voor het uitwisselen van informatie, maar ook voor de bijkomende testen die uitgevoerd worden door blijvende onzekerheid na gebrekkige communicatie. Bovendien wordt, zoals al vermeld hierboven, het patiëntenrecht vaak geschaad en blijven patiënten vaker ontevreden achter.

Maar een andere reden, die ook zeer belangrijk is, is dat men vaak de indruk heeft dat het wel lukt zonder taalhulp. Onderzoek heeft aangetoond dat zowel zorgverstrekkers als patiënten vaak hun communicatievaardigheden overschatten. Zorgverstrekkers kunnen het gevoel hebben dat zij voldoende Spaans spreken omdat ze op vakantie vlot de weg kunnen vragen of een biertje kunnen bestellen – terwijl ze toch niet het juiste repertoire beheersen om de beschrijving van het ziektebeeld van de patiënt te begrijpen, of om moeilijke onderhandelingen aan te gaan over gevoelige onderwerpen, om bepaalde informatie te verkrijgen, de oorzaak van twijfels te begrijpen, of om de patiënt te overtuigen van de noodzaak van bepaalde behandelingsopties.

Het inschatten van de nood voor extra taalondersteuning wordt verder bemoeilijkt door het feit dat een taalbarrière geen statisch gegeven is. De impact van een taalbarrière hangt sterk af van contextuele factoren. Zo kan het voor sommige ziektebeelden eerder eenvoudig zijn om een diagnose te stellen doorheen een taalbarrière, terwijl het voor andere ziektebeelden heel erg moeilijk is. Een patiënt met een niersteen is vaak makkelijk herkenbaar aan zichtbare signalen zoals de lichaamshouding. Een doosje medicatie meegebracht door de patiënt kan het communicatieve repertoire ook sterk verbeteren. In andere gevallen, zoals bijvoorbeeld bij hartproblemen of psychiatrische aandoeningen, berusten zorgverstrekkers veel meer op verbale communicatie, en ondervinden ze doorgaans meer last van een taalbarrière.

Sommige diagnoses zijn heel moeilijk te stellen doorheen een taalbarrière

Zorgverstrekkers maken vaak, zeker nu de kosten van sociaal tolken niet meer worden gedragen door de Vlaamse overheid, gebruik van ‘ad-hoctolken’, vrienden of familie van de patiënt of mensen die toevallig in de buurt zijn en die de taal mogelijk beter onder de knie hebben, of van instant vertaaltechnologie zoals Google Translate. Deze benaderingen hebben voordelen, maar ook nadelen. Doorgaans wordt niet dezelfde kwaliteit van communicatie behaald als bij het inzetten van professionele tolken. Hieruit kunnen risico’s voortvloeien voor de kwaliteit van de zorg, de bescherming van patiëntenrechten, en soms zelfs voor ernstige medische fouten.

Ad-hoctolken kunnen helpen om patiënten gerust te stellen, om stress en angst te verminderen. Soms kunnen ze ook nuttige informatie aanbrengen die de patiënt vergeet te vermelden. Onderzoek toont echter aan dat ad-hoctolken ook vaak fouten maken tijdens het tolken, of hun eigen mening brengen in plaats van die van de patiënt, soms met medische consequenties. Deze fouten of misverstanden worden vaak niet opgemerkt door zorgverstrekkers.

Google Translate of andere instant vertaaltechnologie kunnen helpen om specifieke termen aan te reiken wanneer zorgvertrekker en patiënten over een gedeeltelijk gemeenschappelijk taalrepertoire beschikken, maar nog enkele technische termen missen tijdens een consultatie. Ook hier blijft het gevaar op onopgemerkte misverstanden echter groot. Terwijl de kwaliteit van de beschikbare vertaaltechnologie sterk verbeterd is door de jaren heen, wordt het alsmaar moeilijker om fouten in de vertaling op te merken.

Taal, contextuele en psychosociale factoren, ideologie, beleid en het gezondheidssysteem vormen samen een complex systeem dat het communicatieproces vormgeeft en het ‘zender-boodschap-ontvanger’ model overstijgt. Een one-size-fits-alloplossing vinden voor communicatieproblemen tussen zorgverstrekkers en patiënten is niet voor de hand liggend. Nader onderzoek is nodig om de verschillende factoren te identificeren die een rol spelen bij het veroorzaken van misverstanden, en deeloplossingen te zoeken die samen bijdragen tot een betere, meervoudige aanpak van de problematiek.

Zorgverstrekkers kunnen zich trainen in het gebruik van bepaalde communicatiestrategieën

Men kan bijvoorbeeld werken aan bewustwording bij zorgverstrekkers en patiënten over het belang van taalondersteuning, de mogelijkheden die er bestaan om taalhulp in te roepen, en de mogelijke medische en ethische implicaties van consultaties te starten zonder enige vorm van taalhulp.

Zorgverstrekkers kunnen ook gebruik maken van specifieke technieken om communicatie te vergemakkelijken in de aanwezigheid van taalbarrières. Zo kunnen zij zich trainen in het systematisch gebruik van bepaalde communicatiestrategieën zoals het spreekritme aanpassen, veelvuldig herhalen, technische termen herformuleren op verschillende manieren, begrip controleren, bevestiging vragen, enzovoorts. Ze kunnen werken aan het creëren van een veiligere omgeving voor patiënten, waarin zij minder barrières ondervinden om actief deel te nemen aan de conversatie. Patiënten geruststellen kan wonderen doen. Het neemt stress weg en maakt cognitieve capaciteit vrij om beter te communiceren. Een kleine begroeting vertaald via Google Translate creëert een sfeer van warmte en gezelligheid en kan het stressniveau bij patiënten doen dalen. Het kan hen ook aanmoedigen om zich dichter betrokken en meer ‘empowered’ te voelen bij de besluitvorming tijdens de consultatie, wat het verstrekken van patiëntgecentreerde zorg vergemakkelijkt.

In mijn eigen onderzoek experimenteerden we met een meertalig systeem voor het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van patiënten voor hun deelname aan een onderzoek rond communicatie. Het systeem was gebaseerd op vooropgenomen geluidsboodschappen in verschillende talen. Daar waar deze tool initieel was ontwikkeld om te voldoen aan de ethische voorschriften van onderzoek, bleek ze een positief bijkomend effect te hebben. Het feit dat de zorgverstrekker de patiënten tijdens een moment van stress plots een boodschap aanbood in hun moedertaal leidde tot een merkbare sfeerverandering. Zowel patiënten als zorgverstrekkers begonnen te glimlachen en hun stemmen begonnen rustiger te klinken.

Dit benadrukt nog eens de affectieve waarde van taal, die niet onderschat mag worden bij beslissingen over taalbeleid. Om de complexe interactie tussen taal en gezondheid zo goed mogelijk in beeld te brengen, is het belangrijk om stakeholders uit de praktijk (patiënten en zorgverstrekkers) steeds zo dicht mogelijk te betrekken bij onderzoek en beleid.

Antoon Cox is postdoctoraal onderzoeker aan de KU Leuven en professor interculturele en meertalige communicatie aan de VUB. Hij doceert Spaans tolken en interculturele en meertalige communicatie. Hij is ook visiting scholar aan de School of Medical Education van King’s College London. Zijn onderzoek richt zich op interpersoonlijke communicatie in stressvolle meertalige contexten zoals de dienst spoedgevallen en opvangcentra voor asielzoekers.