sinds de eeuwwisseling gaat het gerucht dat – zeker in industrielanden – depressieve stoornissen epidemische proporties aannemen. sommige critici wijten die epidemie aan sociale en biologische factoren. anderen ontkennen de toename van het aantal depressies en stellen dat de psychiatrische statistieken vertekend zijn. in The Loss of Sadness beweren allan horwitz en jerome wakefield dat de gebrekkige psychiatrische diagnostiek een van de belangrijkste oorzaken is voor de huidige depressiegolf.

De depressie-epidemie ontmaskerd?

Pieter R. Adriaens

Neerslachtigheid zit al enkele decennia in de lift. Merkwaardig genoeg hebben de uitbouw van een professionele hulpverlening en de ontwikkeling van steeds nieuwe generaties van antidepressiva weinig soelaas kunnen bieden. Integendeel: sinds de eeuwwisseling doet zelfs het gerucht de ronde dat depressieve stoornissen langzamerhand epidemische proporties aannemen, zeker in de industrielanden. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie zijn er wereldwijd maar liefst 121 miljoen mensen klinisch depressief. De voorspelling is dat depressie binnen twintig jaar naar de top klimt van het lijstje van doodsoorzaken bij de mens. Alleen hartziekten doen het momenteel ‘beter’. De prevalentiecijfers van depressie zijn zonder meer duizelingwekkend en weerspiegelen zich in de steeds stijgende verkoop van antidepressiva. In België vormen zulke geneesmiddelen de op een na grootste uitgavenpost van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Wereldwijd zijn maar liefst drie van de zeven bestverkopende geneesmiddelen-op-voorschrift antidepressiva (Prozac, Paxil en Zoloft).

De depressieblitzkrieg heeft een leger van commentatoren in het leven geroepen, die erg tegenstrijdige berichten verspreiden

De depressieblitzkrieg heeft een leger van commentatoren in het leven geroepen, die erg tegenstrijdige berichten verspreiden. Enerzijds zijn er figuren die beweren dat de epidemie in kwestie een reëel fenomeen is. Sociale wetenschappers en evolutiepsychologen trekken uitzonderlijk aan hetzelfde zeel wanneer ze het krankzinnige tempo en de toenemende anonimiteit van het stadsleven met de vinger wijzen. In The Weariness of the Self (2010) beschouwt Alain Ehrenberg de populariteit van depressie bijvoorbeeld als de weerspiegeling van een samenleving die het individu sommeert om succesvol te zijn, en die het gebrek aan succes ook steeds vaker toeschrijft aan eigen falen. Daarnaast zijn er ook figuren die menen dat niet maatschappelijke, maar biologische factoren verantwoordelijk zijn voor de huidige depressie-epidemie. In Anatomy of an Epidemic (2010) argumenteert Robert Whitaker dat de toename van ernstige depressieve stoornissen in de eerste plaats te wijten is aan het overmatige en langdurige gebruik van psychofarmaca. Volgens hem ontregelen die de normale werking van het menselijke brein zodanig dat ze op lange termijn chronische varianten in het leven roepen van syndromen die ze verondersteld worden te bestrijden. Het is met andere woorden niet de samenleving die ons depressief maakt, maar wel de antidepressiva die we slikken. Even controversieel zijn de verklaringen van Edward Fuller Torrey, die geenszins onder de indruk is van de geruchten over een recente depressie-epidemie. In The Invisible Plague (2001) argumenteert hij dat alle geestesziekten aan een onstuitbare opmars bezig zijn sinds de zeventiende eeuw. De depressie-epidemie van vandaag is wellicht gewoon de voorlopig laatste gedaante van deze ‘onzichtbare plaag’. Torrey wijst daarbij allerlei vermeende ziektekiemen aan als boosdoeners – geestesziekten zijn in zijn ogen eigenlijk infectieziekten, die hun groeiende ‘populariteit’ te danken hebben aan de toenemende verstedelijking en industrialisering van de westerse wereld.

Anderzijds is er ook een groep van commentatoren die de geruchten over de epidemische omvang van depressie van meet af aan erg kritisch benaderd hebben. Volgens hen is er geen sprake van een werkelijke toename in het aantal gevallen van depressie, maar zijn er allerlei actoren die, bewust of onbewust, de psychiatrische statistieken hebben vertekend. De meest populaire strekking binnen deze groep is erg schatplichtig aan de zogenaamde ‘antipsychiatrie’ – een beweging die furore maakte in de jaren zestig van de vorige eeuw door boudweg te beweren dat er eigenlijk helemaal niet zoiets bestaat als geestesziekten. Zulke ziekten zouden worden gefabriceerd door slinkse psychiaters, al dan niet in opdracht van de publieke opinie of de farmareuzen, om ongewoon, ongepast of ronduit ergerlijk gedrag aan banden te leggen. Een goed voorbeeld van deze strekking is Gary Greenbergs Manufacturing Depression (2010). In tegenstelling tot Ehrenberg, Whitaker en Torrey gelooft Greenberg niet dat depressie een echte ziekte is – noch een beschavingsziekte, noch een hersenziekte, noch een infectieziekte. In wezen, zegt Greenberg, is het concept ‘depressie’ een medische vermomming van de neerslachtigheid, ontgoocheling en ontevredenheid waar ieder van ons wel eens mee geconfronteerd wordt in het leven.

Is het concept ‘depressie’ een medische vermomming van de neerslachtigheid, ontgoocheling en ontevredenheid waar ieder van ons wel eens mee geconfronteerd wordt in het leven?

Nu zijn er verschillende manieren om betekenis te geven aan zulke malaisetoestanden, en volgens Greenberg is het medische marketingverhaal, ontsproten aan een folie à deux van de psychiatrie en de farmaceutische industrie, geen haar beter dan eender welk ander verhaal. Er bestaat ook een minder radicaal en meer gesofisticeerd alternatief voor deze visie – een positie die in de filosofie bekend staat als het ‘sociaal-constructivisme’. In The Social Construction of What (1999) brengt de filosoof Ian Hacking een aantal argumenten aan waarom geestesziekten sociale constructies zijn, eerder dan medische aandoeningen zoals huidkanker of vogelgriep. In tegenstelling tot medische ziekten zijn geestesziekten bijvoorbeeld niet ongevoelig voor wisselende conventies in de psychiatrische diagnostiek. Ze verschillen ook niet op een wezenlijke manier van normale toestanden, en ten slotte is het bijzonder moeilijk gebleken om vaste, interne en natuurlijke kenmerken te vinden die typisch zijn voor alle patiënten met een psychiatrische aandoening, en alleen voor die patiënten. Volgens Hacking zijn geestesziekten ‘a moving target’ en deze veranderlijkheid maakt dat ze in belangrijke mate aangestuurd (en geëxploiteerd) kunnen worden door allerlei actoren in het veld. Het zou bijvoorbeeld best kunnen, zoals Philippe Pignarre beweert in Comment la dépression est devenue une épidémie (2001), dat de farmaceutische industrie een cruciale rol gespeeld heeft (en speelt) in de populariteit van depressie, omdat ze het concept ‘depressie’ mee heeft kunnen vormgeven. De perverse logica achter de depressie-epidemie is volgens Pignarre dat depressie datgene is waarvoor (steeds nieuwe generaties van) antidepressiva een oplossing bieden. Hun werkzaamheid bepaalt met andere woorden welke symptomen deel mogen uitmaken van de diagnostische criteria voor depressie.

In The Loss of Sadness (2007) leveren socioloog Allan V. Horwitz en filosoof Jerome C. Wakefield een bijzonder originele en overtuigende bijdrage aan het depressiedebat – een bijdrage die kan worden gelezen als een verzoeningspoging tussen beide bovengenoemde kampen. Volgens hen zijn er goede redenen om aan te nemen dat bepaalde depressieve stoornissen wel degelijk stoornissen zijn in de medische zin van het woord, al is het geenszins bewezen dat zulke stoornissen vandaag de dag vaker voorkomen dan vroeger. Het is ook niet zo dat de huidige psychiatrische diagnostiek verfijnder is dan vroeger, zodat depressies gemakkelijker gedetecteerd kunnen worden. Deze positie, die ik nog niet eerder vermeldde, kent nogal wat aanhang in psychiatrische en psychologische middens. Horwitz en Wakefield argumenteren dat de huidige psychiatrische diagnostiek helemaal niet verfijnd genoeg is. Meer nog: het is precies de gebrekkigheid van deze diagnostiek die een van de belangrijke oorzaken vormt van de vermeende ‘epidemie’ van depressieve stoornissen.

Het uitgangspunt van Horwitz en Wakefield is een scherpe kritiek op de diagnostische criteria voor Major Depressive Disorder in het populaire Amerikaanse handboek van de psychiatrie, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg: DSM). Het handboek is een publicatie van de Amerikaanse vereniging voor psychiatrie, maar wordt ondertussen wereldwijd gebruikt, zowel door de onderzoekswereld als door de geestelijke gezondheidszorg. Het belangrijkste DSM-criterium om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor de diagnose van depressie, luidt dat de patiënt gedurende minstens twee opeenvolgende weken te lijden heeft onder minstens vijf symptomen uit een lijst van negen, waaronder: neerslachtigheid, onvermogen om te genieten, onbeslistheid, doodsgedachten en slapeloosheid. Iedereen die aan dit criterium voldoet en die omwille van de genoemde symptomen niet langer in staat is om te functioneren, is depressief. Er is eigenlijk maar één uitzondering op deze regel: uncomplicated bereavement. Iemand die rouwt om de dood van een geliefde vertoont namelijk symptomen die nagenoeg identiek zijn aan de symptomen van een depressie, maar is daarom nog niet depressief, aldus het handboek. Een rouwproces kan weliswaar ook ontsporen, maar zolang het lijden binnen de perken blijft (lees: niet langer dan twee maanden duurt) is rouwen normaal. Daarbuiten zijn er echter geen uitzonderingen: iedereen die gedurende meer dan twee weken last heeft van vijf symptomen uit de lijst, en niet onlangs een geliefde verloren heeft, zou volgens de onverbiddelijke logica van DSM aan een depressie lijden.

De kritiek van Horwitz en Wakefield luidt dat die criteria te weinig specifiek zijn, in die zin dat ze de deur openzetten voor een verregaande vervaging van de grens tussen ziekte en gezondheid. Volgens hen is het namelijk zo dat de DSM-criteria voor depressie het eeuwenoude onderscheid tussen neerslachtigheid en depressie op de helling zetten. De antieken wisten immers al dat neerslachtigheid een natuurlijke reactie is op het verlies van een geliefde, maar ook op andere ingrijpende negatieve gebeurtenissen, zoals een amoureuze ontgoocheling, ontrouw, een haatcampagne, een faillissement, een gemiste promotie, en ga zo maar voort. Dat verdriet een natuurlijke reactie is op tal van tegenslagen in het leven blijkt ook uit recent evolutionair onderzoek over de emoties. Volgens evolutiewetenschappers is het onmiskenbaar dat verdriet deel uitmaakt van de geëvolueerde menselijke natuur, al is er heel wat onenigheid over de aard van de voordelen die het ons zou bieden. Sommigen menen dat het een kostbaar alarmsignaal is waarmee iemand aangeeft dat hij/zij belangrijke verliezen lijdt, en dat naasten ertoe aanzet om hulp te bieden. Anderen beweren dat verdriet en neerslachtigheid ons toelaten om afstand te nemen van onhaalbare doelstellingen of investeringen, en onszelf opnieuw te evalueren. Hoe dan ook: neerslachtigheid is des mensen, en van alle tijden. En dat geldt ook voor haar ontsporingen, zo vervolgen Horwitz en Wakefield. Er zijn immers altijd mensen geweest die neerslachtig worden zonder duidelijke aanleiding, of bij wie de reactie van een heel andere grootteorde is dan wat men zou kunnen verwachten op basis van de aanleiding. Vroeger sprak men dan van melancholie; tegenwoordig van depressie. Er zijn ongetwijfeld belangrijke verschillen tussen beide concepten, zoals sociaal-constructivisten zullen beweren, maar er is ook een fundamentele gelijkenis: in beide gevallen gaat het namelijk om een verstoring van een normale en functionele reactie.

Het onderscheid tussen neerslachtigheid en depressie is intuïtief duidelijk, ook al is het in de praktijk soms moeilijk om de grens tussen beide te bepalen. Een minimale vereiste om het onderscheid te maken is echter dat we zicht hebben op de context waarin de reactie zich voordoet, en de aanleiding die eraan voorafgaat. En daar wringt precies het schoentje in de hedendaagse psychiatrische diagnostiek, zeggen Horwitz en Wakefield. Met uitzondering van uncomplicated bereavement rept de DSM met geen woord over de omstandigheden waarin depressieve symptomen zich voordoen. En het spreekt voor zich dat er een belangrijk verschil is tussen iemand die ‘depressieve symptomen’ vertoont nadat zij haar partner en kinderen verloren heeft bij een ongeval, of haar familiezaak failliet ziet gaan, en iemand die gelijkaardige symptomen vertoont nadat zij een Nobelprijs in ontvangst genomen heeft. In het eerste geval gaat het om een normale reactie van rouw of verdriet, terwijl het tweede geval duidelijk wijst op een verstoring van zo’n normale reactie, en dus op een depressie. De conclusie van The Loss of Sadness is duidelijk: op basis van de DSM-criteria voor depressie kan men geen onderscheid maken tussen normale reacties en psychische stoornissen.

Op basis van de DSM-criteria voor depressie kan men geen onderscheid maken tussen normale reacties en psychische stoornissen

Het hoeft geen betoog dat deze ‘misdiagnostiek’ vérstrekkende gevolgen heeft, zowel voor de psychiatrische praktijk als voor het psychiatrische onderzoek. Enerzijds impliceert ze bijvoorbeeld dat normale neerslachtige mensen vaak onnodig gestigmatiseerd worden, maar ook dat ze al te vaak behandeld worden met medicatie en allerlei therapieën. En dit terwijl aangetoond is dat zulke interventies contraproductief kunnen zijn, omdat ze de klachten van de patiënt verscherpen en verlengen. Anderzijds heeft de psychiatrisering van normale neerslachtigheid ook gevolgen voor de betrouwbaarheid van epidemiologische studies – studies waarvan de cijfers een cruciale rol spelen in de beslissingen van beleidsmensen, onderzoeksinstituten, verzekeringsmaatschappijen of hulpverleners. Het is nochtans duidelijk dat, wanneer tal van normale reacties in de psychiatrische praktijk ‘omgetoverd’ worden tot psychische stoornissen, de cijfers van zulke studies niet echt betrouwbaar, en wellicht zelfs overtrokken zullen zijn. In die zin is de psychiatrische diagnostiek in belangrijke mate medeverantwoordelijk voor de huidige depressie-epidemie.

De conclusie dat de psychiatrie minstens ten dele medeverantwoordelijk is voor de huidige proliferatie van depressie suggereert dat Horwitz en Wakefield zich aansluiten bij de antipsychiatrie. Niets is echter minder waar. Volgens hen maakt de misdiagnostiek rond depressie geen deel uit van een duister complot, maar is ze een onbedoeld gevolg van de beslissing om zoveel mogelijk subjectieve factoren te weren uit de psychiatrische diagnostiek. De vraag of de klachten van een al dan niet depressieve patiënt in verhouding staan tot hun aanleiding, vereist bijvoorbeeld een subjectieve inschatting van de psychiater. Volgens de auteurs is de beslissing om zulke factoren te weren min of meer verdedigbaar, in die zin dat ze de bruikbaarheid en betrouwbaarheid van DSM gevoelig heeft verbeterd. Natuurlijk is het zo dat de DSM-strategie in het geval van depressie belangrijke problemen veroorzaakt, maar die problemen zijn niet onoverkomelijk, zo beweren Horwitz en Wakefield. Een mogelijke oplossing is dat de uitzondering die nu gemaakt wordt voor een rouwproces eenvoudigweg uitgebreid wordt naar andere tegenslagen in het leven. Het uiteindelijke doel van The Loss of Sadness is dan ook niet om een intentieproces te maken, noch van de psychiatrie, noch van de farmaceutische industrie (die uiteraard handig ingespeeld heeft op de misdiagnostiek rond depressie). Integendeel: de belangrijkste drijfveer van het boek is om de zogenaamde depressie-epidemie tot haar ware proporties te herleiden.

Een van de grote pluspunten van de analyse van Horwitz en Wakefield is dat ze behoorlijk precieze en testbare voorspellingen genereert, die bovendien ook nog juist blijken te zijn. De claim dat de epidemie ten dele te wijten is aan de DSM-criteria voor depressie (en niet aan ‘onze moderne samenleving’, ‘een kleinburgerlijk complot’ of ‘een mysterieuze ziekmaker’) wordt in ieder geval bevestigd door het feit dat die criteria dateren van 1980, en dat er duidelijke indicaties zijn dat de opmars van depressie pas echt tot wasdom komt in het daaropvolgende decennium. Een voorbeeld: het aantal patiënten dat in eerstelijnszorg behandeld wordt voor depressie is verdrievoudigd in de periode tussen 1987 en 1997. Daarnaast hebben de auteurs zich ook de moeite getroost om na te gaan welke concrete gevolgen hun analyse zou hebben op het bestaande epidemiologische onderzoek over depressie. Een jaar na de publicatie van The Loss of Sadness, in een indrukwekkend artikel in Archives of General Psychiatry, berekende Wakefield dat de prevalentie van depressie met ongeveer een vierde zou dalen wanneer de bestaande misdiagnostiek zou worden gecorrigeerd. Die correctie is weliswaar niet onaardig, maar het overblijvende cijfer ligt nog steeds beduidend hoger dan het prevalentiecijfer van eender welke andere psychische stoornis. Het verhaal van Horwitz en Wakefield laat de deur dan ook openstaan voor complementaire alternatieve verklaringen van de huidige populariteit van depressie. De jacht op een omvattende verklaring voor de depressie-epidemie is nog steeds open.

Jerome C. Wakefield, et al., ‘Does the DSM-IV Clinical Significance Criterion for Major Depression Reduce False Positives? Evidence From the National Comorbidity Survey Replication’, in: American Journal of Psychiatry, 2010, 167, 298-304.

Pieter Adriaens is als filosoof verbonden aan de KU Leuven.