wanneer een patiënt bij de dokter komt met diarree en buikkrampen, hopen beide partijen dat er na onderzoek een duidelijke oorzaak naar boven komt: gastro-enteritis, voedselvergiftiging of misschien de ziekte van crohn. in veel gevallen wordt er ondanks een reeks onderzoeken echter geen pathologie gevonden en krijgt de patiënt de diagnose prikkelbaredarmsyndroom (IBS). we tasten nog steeds in het duister over de oorzaken van IBS, maar zijn er inmiddels wel achter dat ook psychologische factoren een rol spelen bij het ontstaan van de klachten en dat voeding, hoewel die niet per se de oorzaak van het probleem is, verlichting kan bieden.

Darmprikkelingen, stress en voedselintoleranties

Tim Vanuytsel

Buikkrampen, een opgeblazen gevoel en diarree. Ieder van ons heeft deze ongemakken weleens ervaren. Vaak worden deze veroorzaakt door een virale of bacteriële darminfectie, de klassieke ‘buikgriep’ of gastro-enteritis, of een ‘voedselvergiftiging’ door de aanwezigheid van toxines in voeding die niet correct werd bewaard of bereid. Voor één op de tien personen is dit echter een dagelijkse realiteit en kan de medische wereld geen afdoende verklaring bieden voor de klachten. Deze patiënten krijgen een diagnose van prikkelbaredarmsyndroom of irritable bowel syndrome (IBS).

Artsen – en ook hun patiënten – houden van duidelijke diagnoses: een patiënt presenteert zich bijvoorbeeld met diarree en krampen en vervolgens toont een endoscopisch onderzoek een ontsteking van het slijmvlies van de dikke darm (colon) en wordt bijvoorbeeld de diagnose van de ziekte van Crohn gesteld, een inflammatoire darmziekte (inflammatory bowel disease of IBD). Dit type aandoeningen worden organische ziekten genoemd, waarbij er een sluitende verklaring bestaat voor het klachtenpatroon. Hiertegenover staan de functionele maagdarmaandoeningen waarbij er ondanks de nodige diagnostische onderzoeken (bloedname, stoelgangsonderzoek, eventueel endoscopie en medische beeldvorming) geen pathologie kan worden vastgesteld. Dit is het speelveld van de neurogastro-enterologie, een subspecialisme binnen maag-darmziekten, met IBS als één van de belangrijkste entiteiten.

Artsen – en ook hun patiënten – houden van duidelijke diagnoses

In tegenstelling tot organische aandoeningen zijn we voor functionele syndromen aangewezen op de vermelde klachten, die dan getoetst worden aan symptoomcriteria waar consensus over bestaat. De best gevalideerde en meest verspreide zijn de Rome-iv-criteria. Die werden in 2016 gepubliceerd door de Romestichting, een internationale non-profitorganisatie die zich bezighoudt met het bundelen en verspreiden van de wetenschappelijke evoluties binnen functionele maagdarmziekten. Op dit moment werkt de groep op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten aan de Rome-v-criteria, die verwacht worden in 2025. Om een diagnose van ibs te kunnen stellen moet de patiënt abdominale pijn hebben die samengaat met veranderingen in het stoelgangspatroon (diarree of constipatie en pijn die wordt beïnvloed door defecatie) en dit in afwezigheid van een andere, organische verklaring van de klachten. Dat betekent dat er een beperkt aantal testen moet worden uitgevoerd om enkele ziekten uit te sluiten, zoals ibd, coeliakie en kanker. Een endoscopisch onderzoek is voorbehouden voor oudere patiënten (55+) of in het geval van alarmsymptomen of risicofactoren die kunnen wijzen op onderliggende pathologie, bv. vermagering, bloed bij de ontlasting of familieleden met kanker op jonge leeftijd. Voor de meeste jonge patiënten, de overgrote meerderheid van deze patiëntenpopulatie, is er dus geen invasief, endoscopisch onderzoek nodig. Deze strategie werd bekrachtigd in de Belgische richtlijnen voor diagnose en behandeling van ibs, die vorig jaar verschenen in de Acta Gastro-Enterologica Belgica, het Belgische vaktijdschrift voor gastro-enterologie.

Wat de oorzaken van ibs betreft, tasten onderzoekers nog steeds in het duister, hoewel er meer en meer stukjes van de complexe puzzel worden gelegd. Zo is het bijvoorbeeld duidelijk dat de verklaring niet enkel in de darmen gezocht moet worden en dat ook psychologische factoren, zoals angst, depressie en stress, een rol spelen bij het ontstaan van de klachten. Dit werd ook bevestigd in een Belgisch onderzoek met online vragenlijsten waarin twee derde van de ibs-patiënten stress als een uitlokkende factor van de darmklachten identificeerden. Voeding kwam met 40 % op de tweede plaats terecht, waarover later meer. Het verband tussen psychologische factoren en darmproblematiek is bidirectioneel. Zo kan stress buikpijn en diarree uitlokken, maar het omgekeerde is ook waar: langdurig bestaande pijn kan leiden tot stress, zeker als er geen oorzaak wordt gevonden. In een longitudinale Australische studie bleek dat bij 1/3 van de patiënten de psychologische symptomen eerst bestonden en pas in tweede instantie de buikklachten, terwijl het verband bij de andere 2/3 omgekeerd was.

Het verband tussen psychologische factoren en darmproblematiek is bidirectioneel

De vraag blijft hoe stress darmklachten en stoelgangsveranderingen kan induceren. Stress kan zeker de gevoeligheid voor pijnprikkels in het darmstelsel verhogen en zogenaamde viscerale hypersensitiviteit in de hand werken. Daarnaast heeft stress een invloed op de motiliteit of de samentrekkingen van het maagdarmstelsel. Zo kan stress de maaglediging vertragen – wat bijdraagt tot verminderde eetlust – en de transit van de dunne en dikke darm versnellen, wat dan weer tot diarree kan leiden. Ten slotte heeft ons eigen onderzoek aangetoond dat het slijmvlies van de darm meer doorlaatbaar wordt op momenten van psychologische stress. Zo bleken gezonde studenten tijdens de publieke voorstelling van hun masterthesis een toename van de darmpermeabiliteit te vertonen.. Deze verhoogde permeabiliteit, vaak in de niet-gespecialiseerde pers en op het internet bestempeld als ‘leaky gut syndrome’, is een controversiële entiteit waarvan de bijdrage tot de klachten tot op heden onduidelijk blijft. Er is zeker een verhoogde darmpermeabiliteit bij een subgroep van ibs-patiënten en dit kan in de hand gewerkt worden door stress, het immuunsysteem en mogelijk ook de diverse bacteriën in onze darm, het microbioom. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit de enige of de belangrijkste verklaring vormt voor de symptomen. ‘Leaky gut’ – een term die in feite best wordt vermeden aangezien er geen sprake is van een ‘lek’ – kan dan ook niet als een aparte ziekte-entiteit worden beschouwd. Bovendien bestaat er tot op heden geen behandeling, in tegenstelling tot wat fabrikanten van allerhande supplementen in hun marketing ook beweren.

Zoals hogerop vermeld, werd voeding als een tweede belangrijke trigger van klachten genoemd door Belgische ibs-patiënten. Vaak vermoeden patiënten een onderliggende voedselallergie als verklaring voor hun klachten. Onderzoek toont inderdaad aan dat ongeveer één op zes volwassenen vermoeden dat ze een voedselallergie hebben, terwijl het werkelijke aantal slechts 3-5 % bedraagt. Dit brengt ons bij het essentiële onderscheid tussen een voedselallergie en een voedselintolerantie. Bij een voedselallergie is het immuunsysteem getraind om onmiddellijk te reageren bij inname van een heel specifiek voedingseiwit, in sommige gevallen versterkt door cofactoren zoals fysieke inspanning, gebruik van ontstekingsremmende medicatie of alcohol. Het bekendste en nog steeds dodelijkste voorbeeld is de pinda-allergie. Enkel bij het eten van pinda, zelfs in heel kleine hoeveelheden, zal het immuunsysteem geactiveerd worden. Het zijn de mestcellen die stoffen vrijzetten zoals histamine, die zorgen voor de typische symptomen als jeuk, zwelling van de weke delen van het aangezicht en de mond- en keelholte, huiduitslag (netelroos) en in de meest ernstige gevallen ook een daling van de bloeddruk en ademhalingsmoeilijkheden. Een allergische reactie kan zeker gepaard gaan met buikkrampen en diarree, maar het is extreem zeldzaam dat dit de enige manifestaties zijn van een allergie.

Bij een voedselallergie is het immuunsysteem getraind om onmiddellijk te reageren

Veel frequenter is een voedselintolerantie, waarbij het lichaam reageert op voedingsbestanddelen maar waarbij het immuunsysteem niet of in ieder geval veel minder betrokken is. Dit verklaart waarom intoleranties zich niet zullen richten op één heel specifiek voedingsmiddel, zoals bij allergie wel het geval is, maar eerder op grote groepen van voedsel: bv. pikante of vette voeding, peulvruchten, knolgroenten, steenfruit of graanproducten. Het best gekende mechanisme is het osmotische effect met bacteriële fermentatie van slecht absorbeerbare koolhydraten, de zogenaamde fodmaps (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols). Deze voedingsbestanddelen trekken vocht aan door hun osmotische werking en leiden tot gasvorming zodra ze gefermenteerd worden in de dikke darm.

Eén van deze fodmaps is lactose of melksuiker. Zeventig procent van de wereldbevolking kan geen lactose verteren vanaf enkele maanden na de geboorte, m.a.w. zodra de periode waarin we voor onze voeding afhankelijk zijn van moedermelk is afgelopen. In onze contreien (Noord-West-Europa) is dit ‘slechts’ één op zes personen, met dank aan een genetische mutatie waardoor het lactase enzym ook tijdens het latere leven actief blijft. Dit enzym, dat zich in de darmwand bevindt, is verantwoordelijk voor de splitsing van niet-absorbeerbare lactose in de makkelijk absorbeerbare suikers galactose en glucose. Bij inname van grotere hoeveelheden lactose uit zuivelproducten kunnen er krampen, diarree en winderigheid (flatulentie) ontstaan door fermentatie van het niet-geabsorbeerde lactose in de dikke darm. In tegenstelling tot wat er vaak wordt verondersteld, zullen kleine hoeveelheden lactose geen klachten veroorzaken en is het niet schadelijk om lactose te consumeren, zelfs niet in grote hoeveelheden, hoewel het uiteraard wel ongemakken kan geven. Andere fodmaps zijn fructanen die aanwezig zijn in graansoorten, uien, look, enz.; galacto-oligosachariden in peulvruchten; fructose in fruit zoals appels, peren, enz. en polyolen in steenvruchten en kunstmatige zoetstoffen zoals sorbitol. Meerdere studies hebben aangetoond dat een dieet met beperking van fodmaps bij ongeveer twee derde van de ibs-patiënten een significante verlichting brengt.

Kleine hoeveelheden lactose zullen geen klachten veroorzaken bij mensen met een lactose-intolerantie

Intolerantie aan gluten is een ander zeer frequent vermeld probleem. Dit heeft ertoe geleid dat er een enorme expansie heeft plaatsgevonden in de markt van de glutenvrije producten, gestimuleerd door het negatieve aura van gluten en de perceptie dat glutenvrije voeding gezond zou zijn. Gluten is een eiwit in tarwe, rogge en gerst dat zorgt voor de elasticiteit van deeg, wat nodig is om bijvoorbeeld brood te kunnen bakken. De best gekende aandoening die wordt uitgelokt door inname van gluten is coeliakie of gluten-enteropathie, een auto-immuunziekte van de darm die bij ongeveer 1/1000 personen voorkomt en niet verward mag worden met de glutenintolerantie waar een veel grotere groep personen mee te maken heeft. Patiënten met coeliakie moeten levenslang een zeer strikt glutenvrij dieet volgen. Indien ze dit niet doen, ontstaat er een ontsteking van de darm met afvlakking van de darmvlokken. Dit leidt tot minder goede absorptie van voedingsproducten, mineralen en vitamines en ontstaan van maag- en darmklachten.

De overgrote meerderheid van de personen die glutenvrij eten hebben echter geen coeliakie, maar voelen zich beter wanneer gluten worden vermeden, wat glutenintolerantie wordt genoemd. De wetenschap is er nog steeds niet over uit hoe deze intolerantie voor gluten – of beter gezegd tarwe – precies leidt tot klachten. De meest waarschijnlijke hypothese is dat niet gluten, maar de aanwezige fructanen (fodmaps) in deze voedingsproducten klachten veroorzaken en dat een glutenvrij dieet vooral werkt door een beperking van de hoeveelheid fodmaps. Een tweede school navorsers onderzoekt de hypothese dat andere stoffen dan gluten in het graan (amylase trypsin inhibitors of ati’s) ons immuunsysteem activeren. Tot op heden zijn de bewijzen van dit mechanisme bij de mens echter zeer beperkt. Wat er ook van zij, personen moeten zich in ieder geval eerst met een eenvoudige bloedname laten testen op de aanwezigheid van coeliakie, zodat er kan worden nagegaan welk dieet voor hen het meest aangewezen is en hoe strikt dit gevolgd moet worden. Vanaf het moment dat het glutenvrije dieet gestart is, zijn de tests niet meer betrouwbaar.

Recent wetenschappelijk onderzoek leert ons meer over hoe voeding nog klachten kan teweegbrengen bij patiënten met ibs. Onderzoek onder leiding van professor Guy Boeckxstaens bewees dat de lokale activatie – in tegenstelling tot een meer veralgemeende activatie bij een allergische reactie – van mestcellen door voedingsbestanddelen een overgevoeligheid van de darmen kan teweegbrengen, met een centrale rol voor histamine. Fase-2-onderzoek bevestigde dat medicatie die histaminereceptoren blokkeert effectief de ibs-gerelateerde symptomen verbetert. Een onderzoeksgroep van McMaster University in Hamilton, Canada, publiceerde recent bewijs dat histamine niet alleen afkomstig is van ons eigen immuunsysteem, maar dat het ook geproduceerd wordt door het microbioom door omzetting van histidine uit de voeding tot bio-actief histamine.

Onwetenschappelijke bloedtesten leiden vaak tot een heel restrictief dieet, wat de deur kan openzetten richting een eetstoornis

De voorbije jaren zien we jammer genoeg een wildgroei aan niet-wetenschappelijke bloedtesten (voornamelijk gebaseerd op bepaling van immunoglobuline G of IgG) die claimen op een eenvoudige manier intoleranties op te sporen en een dieet op maat mogelijk te maken. Deze dure, niet-vergoede testen worden aangeboden door zogenaamde voedingsdeskundigen en soms zelfs door artsen, maar hebben geen enkele medische waarde. Bovendien leiden ze vaak tot een heel restrictief dieet, wat de deur kan openzetten richting een eetstoornis.

Het risico op een eetstoornis is niet enkel aanwezig bij diëten gebaseerd op deze ongefundeerde testen, maar ook bij meer bonafide diëten zoals het low-fodmap-dieet. Bij sommige patiënten leidt een eliminatiedieet tot de foutieve overtuiging dat meer restrictie leidt tot een betere symptoomcontrole, waardoor voeding al snel als iets ‘slechts’ en ‘gevaarlijks’ gezien wordt. Deze patiënten, reeds met een verhoogde prevalentie van angststoornissen, worden hierdoor nog angstiger, waardoor een normale fluctuatie van symptomen soms wordt toegeschreven aan voedingsmiddelen die voordien werden geconsumeerd, wat dan weer leidt tot nog meer restrictie. Deze eetstoornis heet arfid, avoidant and restrictive food intake disorder, en is opgenomen in de dsm-5, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, of het overzicht van psychische aandoeningen met hun diagnostische criteria. Onderzoek vanuit Boston toonde aan dat de helft van de patiënten met functionele maagdarmaandoeningen die in een gespecialiseerd ziekenhuis werden gezien voldeed aan de criteria van een eetstoornis. Bij 12 % was dit anorexia nervosa, maar bij 37 % ging het om arfid. Gezondheidsprofessionals die zorgen voor patiënten met ibs en teams gespecialiseerd in meer klassieke eetstoornissen (bv. anorexia nervosa) dienen bedacht te zijn op het risico van dergelijke stoornissen bij patiënten met functionele maagdarmaandoeningen. Een tijdige doorverwijzing voor gespecialiseerde psychologische screening en begeleiding is van groot belang. Zeker bij patiënten met een voorgeschiedenis van een eetstoornis is het niet aanbevolen om een eliminatiedieet op te starten als behandeling, wegens het risico op herval.

Stress en voeding zijn zonder twijfel uitlokkende factoren, maar we moeten kritisch blijven tegenover pseudowetenschap

Stress en voeding zijn zonder twijfel uitlokkende factoren bij het prikkelbaredarmsyndroom, maar het blijft belangrijk om kritisch te blijven tegenover pseudowetenschappelijke testen en behandelingen en om patiënten de wetenschappelijk correcte informatie te geven. Ook al begrijpen we de onderliggende mechanismen nog onvolledig, een aanpassing van de voeding kan de klachten van ibs-patiënten zeker verzachten, op voorwaarde dat er een nauwe samenwerking bestaat tussen de gastro-enteroloog en een diëtist met voldoende ervaring binnen het domein van functionele maagdarmziekten.

Door mechanistisch en translationeel onderzoek krijgen we een steeds beter inzicht in het ontstaan van het prikkelbaredarmsyndroom. Toch blijven deze inzichten tot op heden individuele puzzelstukjes waarvan we nog niet weten hoe ze zich verhouden tot elkaar. De toekomst ligt in multidisciplinair onderzoek waarbij er in grote, idealiter internationale, groepen patiënten met ibs zowel afwijkingen binnen het maagdarmstelsel (bv. permeabiliteit, bacteriële flora, lokale activatie van mestcellen, overmatige prikkeling van zenuwcellen…), als neuropsychologische componenten (bv. angst, depressie, stress…) en genetische risicofactoren worden onderzocht. Ik vermoed dat deze benadering zal leiden tot het identificeren van verschillende subgroepen binnen het ibs-spectrum waarin één of meerdere oorzaken op de voorgrond staan en waarbij de restcategorie met ongekende oorzaak steeds kleiner wordt. Deze aanpak zal in de toekomst leiden tot specifiekere behandelingen op maat van de patiënt en hoop bieden voor wie worstelt met onverklaarde darmprikkelingen.

Danny De Looze, Lactose, gluten en co. (Gent: Borgerhoff & Lamberigts, 2019).

Heiko De Schepper, Prikkelbare darmen. (Kalmthout: Pelckmans, 2021).

Tim Vanuytsel, Premysl Bercik en Guy Boeckxstaens, ‘Understanding neuroimmune interactions in disorders of gut-brain interaction: from functional to immune-mediated disorders’, Gut, 2023, 72: 787-798.

Tim Vanuytsel is maag-darmspecialist in UZ Leuven en hoofddocent aan KU Leuven. Zijn klinische expertise ligt in de diagnose en behandeling van functionele maagdarmaandoeningen zoals het prikkelbaredarmsyndroom en functionele dyspepsie. Daarnaast leidt hij het Leuven Intestinal Failure and Transplantation (lift) centrum, een multidisciplinair centrum voor patiënten met darmfalen. Met zijn onderzoeksgroep verricht hij translationeel onderzoek naar ontstaansmechanismen en nieuwe behandelingen bij functionele maagdarmaandoeningen en darmfalen.