Deel dit artikel

pathologen voorzien in een maatschappelijke behoefte: als iemand onder verdachte of onverklaarde omstandigheden overlijdt, gebruiken ze hun deskundigheid om te achterhalen wat er precies is gebeurd, en geven zo betekenis aan het gebeuren. in Postmortem toont stefan timmermans dat hun expertise steeds vaker wordt betwist. als het gezag van een beroepsgroep systematisch in twijfel wordt getrokken, brengt dit de maatschappij schade toe, zo betoogt hij.

Marktwerking of gewogen oordeel? Diagnose van de samenleving

Frank Huisman

In mei van dit jaar was Nederland in de ban van een opmerkelijke discussie. De commerciële televisiezender BNN maakte het plan bekend een ‘orgaandonorshow’ uit te zenden, waarin een zevenendertigjarige terminale kankerpatiënte mocht bepalen wie van de drie vooraf geselecteerde nierpatiënten een nier van haar zou krijgen. Kijkers konden haar via sms’jes adviseren. Voor de transplantatie waren al afspraken gemaakt met een ziekenhuis. Leven en dood als vermaak, met een orgaan als hoofdprijs van een populariteitstest: Nederland was in verwarring. De reacties op de show, die je dagelijks in de krant kon lezen, waren afwisselend geïrriteerd, verheugd of geschokt. Zo vond de voorzitter van de Nederlandse Transplantatie Vereniging ‘orgaanloterijen een brug te ver’. Bij zijn weten deden de zeven niertransplantatiecentra in Nederland hier niet aan mee. Een nierspecialist zei: ‘Een tv-programma gaat ons niet voorschrijven wie geopereerd wordt.’ Selectie van geschikte ontvangers gebeurt anoniem en niet ‘in de etalage van een televisiespelletje’. De artsenorganisatie KNMG vond dat artsen niet moesten meedoen aan dit programma. Terwijl een columnist zijn angst uitsprak voor een steeds verdergaande ‘koehandel in wanhoop en leed’, stelde een collega dat het doel de middelen heiligt – ook al ging het om plat amusement. Vele Nederlanders zouden door het programma worden aangezet tot het opstellen van een donorcodicil. ‘Wat te doen als wansmaak mensenlevens redt?’ BNN – van wie de oprichter aan een nieraandoening overleed – zei dat het hen niet ging om de kijkcijfers maar dat ze de publieke aandacht wilden vestigen op het tekort aan orgaandonoren en de lange wachtlijsten. Ook in de politiek waren de meningen verdeeld. Hoewel regering en volksvertegenwoordiging de show kwalificeerden als ‘ongepast’ en ‘onethisch’, gaven de twee meest betrokken ministers (van Media en van Volksgezondheid) aan het programma niet te kunnen verbieden: de wet op de orgaandonatie biedt daarvoor geen mogelijkheden. De minister van Media wilde zelfs geen moreel beroep op BNN doen, omdat hij niet wilde aanzetten tot zelfcensuur. Sommige (christendemocratische) kamerleden wilden het programma verbieden, terwijl andere (links-liberale) het toejuichten. De massaal toegestroomde buitenlandse pers ten slotte wilde alles weten over de jongste rel in Nederland.

Wat was hier aan de hand? Is de Nederlandse samenleving ziek? Zo ja: hoe luidt de diagnose? Wat zijn de rechten en plichten van patiënten? Welke criteria moeten worden aangelegd voor orgaandonatie? Hebben alcoholisten recht op een nieuwe lever? Zware rokers op nieuwe longen? Wat moet er gebeuren in geval van schaarste? Gaat een beschikbaar gekomen orgaan naar de langstwachtende? Naar de jongste, de belangrijkste of de meest ernstige patiënt? Of misschien naar de hoogste bieder? Wie bepaalt dat eigenlijk? De politiek, medische experts of de markt? Hoe men ook denkt over de kwestie, vast staat dat zij raakt aan diepgewortelde culturele noties over het lichaam, gezondheid en ziekte, en aan maatschappelijke noties over de reikwijdte van staats- en professionele macht, over de autonomie van het individu en over de dynamiek van de markt van gezondheid, welzijn en geluk.

Wie bang is dat Nederland wat dit betreft afglijdt naar ‘Amerikaanse toestanden’, kan in die mening worden gesterkt door volgende anekdote, die socioloog Stefan Timmermans in zijn boek over forensische pathologie optekende. De zeventienjarige Jonathan Draper werd bij een poging tot winkeldiefstal betrapt door de eigenaar, die hem met een honkbalknuppel te lijf ging en hem een ernstig hoofdletsel toebracht. Toen de jongen hersendood werd verklaard, barstte de discussie over zijn lichaam los. De behandelende chirurg lichtte de orgaanbank in en overtuigde Jonathans ouders toestemming te geven om al zijn organen te gebruiken – tot vreugde van de transplantatiecoördinator. De forensische patholoog verbood echter die orgaandonatie omdat hij uit hoofde van zijn functie de bewijzen voor doodslag moest verzamelen. Een woedende transplantatiearts zette zijn politieke connecties in en de patholoog werd gebeld door de gouverneur van de staat. Die bond echter in toen de patholoog hem uitlegde dat er in geval van moord geen sprake van orgaandonatie kon zijn. Uiteindelijk werden geen van Jonathans organen gebruikt en forensisch onderzoek wees uit dat het hier inderdaad ging om moord. Die anekdote is tekenend voor het proces waarin Timmermans als socioloog en als verantwoordelijk burger geïnteresseerd is en dat hij wil analyseren.

Postmortem gaat over het belang van experts voor een open samenleving

Postmortem gaat over het belang van experts voor een open samenleving. Of beter: over de rol die forensisch pathologen in de Verenigde Staten spelen als iemand onder verdachte of onverklaarde omstandigheden overlijdt. Pathologen gebruiken hun specifieke deskundigheid om te achterhalen wat er met die persoon is gebeurd, waarbij ze voor hun eindoordeel de keuze hebben uit vijf categorieën: moord, zelfmoord, ongeluk, natuurlijke dood of oorzaak onbekend. Omdat een onverklaarde dood een bedreiging betekent voor de morele orde en de rechtsorde, voorzien de pathologen met hun oordeel in een belangrijke psychologische en maatschappelijke behoefte. Ze geven immers een antwoord op grote vragen als: waarom stierf iemand? Had zijn of haar dood kunnen worden voorkomen? Is er iemand verantwoordelijk of aansprakelijk voor? Wat zijn de implicaties van een specifieke doodsoorzaakclassificatie? Het resultaat van pathologisch onderzoek laat toe dat nabestaanden vrede nemen met het droevige lot van hun geliefde omdat ze begrijpen wat er is gebeurd. Evenzo kan de gekrenkte rechtsorde langs juridische weg worden hersteld omdat de daders hun straf niet zullen ontlopen. De patholoog verleent dus betekenis aan de onverklaarde dood. In jargon: met zijn gezaghebbende oordeel biedt hij closure aan het verhaal over de levensloop van de overledene en draagt hij bij aan het rouwproces van de nabestaanden. Hij bevordert ook de rechtsgang doordat hij de bewijzen levert voor een eventuele rechtzaak. Omdat hun beroep dus in een wezenlijke maatschappelijke, emotionele en juridische behoefte voorziet, is aan forensisch pathologen bij wet een maatschappelijk mandaat toegekend en zijn ze door de wet gedekt: de patholoog in de zaak Draper beriep zich hierop en de gouverneur – ondanks de druk van zijn electoraat – deinsde ervoor terug.

Toch blijkt er een forse adder onder het gras te zitten. Ook al hebben forensisch pathologen een formeel juridisch mandaat en worden hun laboratoria uit publieke middelen gefinancierd, toch zijn hun oordelen niet altijd onomstreden. Hun streven naar waarheidsvinding wordt in hoge mate bemoeilijkt doordat hun belangrijkste informant – de overledene – niet meer spreekt. Ze moeten het doen met allerlei stille getuigen en andere aanwijzingen, die hen worden verstrekt door politieambtenaren, familie en vrienden, behandelende artsen en last but not least door het lichaam van de overledene. Het moeilijkste onderzoek betreft dat naar moord en zelfmoord. In die gevallen wordt immers naar een intentie gezocht: heeft de verdachte de overledene willen vermoorden? Zo ja, met voorbedachten rade of in razernij? Of was het een ongeluk? Die vragen zijn van het grootste belang, zowel voor het beantwoorden van de schuldvraag als voor het vaststellen van de strafmaat. De advocaat van de verdachte zal er dan ook alles aan doen om het forensische onderzoek verdacht te maken en de geloofwaardigheid van de patholoog te relativeren. Als dit lukt, brengt hij schade toe aan de patholoog. Niet zelden leidt dit tot het ontslag van een patholoog of zelfs tot de sluiting van diens laboratorium. Elke moordzaak wordt zo een wedstrijd in professionele kundigheid en argumentatieve kracht tussen de advocaat en de patholoog. De rechtszaak is een steekspel tussen de vertegenwoordigers van twee technische vertogen – het medische en het juridische – met een lekenjury als arbiter. Beiden bereiden zich zeer grondig voor: schuld moet ‘beyond reasonable doubt’ vaststaan. Niet door feiten ondersteunde hypothesen moeten worden doorgeprikt en slordige onderzoeksprocedures moeten aan de kaak worden gesteld.

De rechtszaak is een steekspel tussen de vertegenwoordigers van twee technische vertogen: het medische en het juridische

In dit wedstrijdelement kan men weliswaar het zelfreinigende vermogen van de rechtstaat zien, maar het levert maatschappelijke schade op als het gezag van experts systematisch in twijfel wordt getrokken. In het geval van zelfmoord krijgen pathologen niet zelden weerwerk van de familie van de overledene. Zelfmoord is soms moeilijk te accepteren. Om de emotionele schade voor de familie beperkt te houden zal de patholoog in geval van twijfel kiezen voor ‘oorzaak onbekend’. In andere gevallen moet hij kiezen op grond van zijn professionele integriteit en soms ontstaan conflicten met de nabestaanden. Zo vertelt Timmermans over een vader die niet kon leven met het feit dat zijn zoon met een vuurwapen zelfmoord zou hebben gepleegd: zijn dood móest wel een ongeluk zijn. De patholoog hield echter vast aan zijn oordeel, waarop de vader naar de rechter stapte. Uiteindelijk werd de vader in het gelijk gesteld: de zelfmoord werd omgezet in een ongeluk. Hoewel Timmermans aantekent dat het zeer ongebruikelijk is dat een rechter het oordeel van een patholoog verandert, toont die episode dat het gezag van de beroepsgroep allerminst vanzelfsprekend is, maar voortdurend moet worden bewaakt, gelegitimeerd en bekrachtigd.

Timmermans behoort niet tot de volgelingen van de bekende beroepensocioloog Eliot Freidson, die een statische visie huldigt. Volgens Freidson wordt een professie gevormd door een groep beroepsbeoefenaars die beschikken over specialistische kennis, die ten behoeve van het algemene nut en welzijn wordt aangewend. Uit de omstandigheid dat de kennis exclusief van aard is, vloeit logischerwijze voort dat de professie autonoom is, zichzelf reguleert, zonder inmenging van buitenaf. De eenmaal verworven status van een professie staat niet ter discussie zodat de professionals ongestoord hun nuttige werk kunnen doen. Volgens Timmermans doet de visie van Freidson geen recht aan de bredere maatschappelijke omgeving waarin professionals zich bewegen. Hij stelt dat kennis (en de daarop gebaseerde beroepspraktijk) nooit autonoom is, maar altijd tot gelding komt in een context die per definitie vloeibaar en veranderlijk is. De forensisch-pathologische praktijk beschrijft hij daarom in termen van een ‘organisatorische ecologie’, die wordt gevormd door politieagenten en rechercheurs, familie en vrienden van de overledene, clinici, juristen, de forensisch patholoog en het dode lichaam. Idealiter is de ecologie in evenwicht, maar soms wordt dit evenwicht verstoord. Een verstoring kan incidenteel of momentaan zijn, maar ook meer structureel. Er is niets aan de hand wanneer de balans in het ene geval doorslaat in het voordeel van de familie, in het andere in dat van de patholoog. Ook is er niets verloren als een advocaat de onderzoeksmethoden van een patholoog aan de kaak stelt. Het zijn de ventielmechanismen van het systeem. Het houdt iedereen scherp en voorkomt dat mensen ten onrechte van moord worden beschuldigd. Ernstiger wordt het wanneer de ‘nederlagen’ van de patholoog een patroon gaan vertonen. In die gevallen staat de culturele autoriteit van professionals of zelfs van hun professie ter discussie, waardoor hun nuttige functie als arbiter (in moordzaken) of als cultureel makelaar (in zelfmoordzaken) wordt bedreigd.

Hoe reëel ís die dreiging? Laat ons nog even stilstaan bij het voorbeeld van Jonathan Draper. Hoewel de patholoog hier nog aan het langste eind trok, was de retoriek waarvan de transplantatiearts zich bediende omineus. Natuurlijk was hij bereid de wetten van de staat te respecteren, maar werd het geen tijd die eens kritisch tegen het licht te houden? Wat kon het belang zijn van het vaststellen van de doodsoorzaak van een jongen als dat betekende dat vele mensen daardoor van zijn organen verstoken zouden blijven? De jongen was al dood, terwijl de kwaliteit van leven van vele anderen op het spel stond. Timmermans betoogt dat die redenering maar ten dele opgaat, omdat ook moet worden bedacht dat er voor de transplantatiearts grote financiële belangen in het geding waren: aan een gaaf lijk worden ruim 200 000 dollar aan organen verdiend. Bovendien moet het belang van de door moord verstoorde rechtsorde mee worden gewogen. In de krachtmeting tussen patholoog en transplantatiearts staat de eerste zwakker: niet alleen wordt zijn laboratorium betaald uit (beperkte) publieke middelen en de kliniek van de laatste uit (ruimere) particuliere gelden, ook geldt dat de patholoog de culturele beeldvorming rond zijn beroep niet mee heeft. Terwijl de transplantatiearts wordt getooid met het aureool van hersteller van levensvreugde, hangt om de patholoog een zweem van dood en bederf. Bijgevolg zal hij meer moeite moeten doen om zijn culturele autoriteit te handhaven en zijn juridische mandaat te laten gelden. In tegenstelling tot wat Freidson stelt is er wel degelijk sprake van een voortdurende discussie en een herijking van posities.

Worden belangentegenstellingen beslecht door de krachten van de markt of door het gewogen oordeel van experts?

In hoeverre dreigen in Nederland nu ‘Amerikaanse toestanden’? Moet men bang zijn voor een situatie waarin de gezondheidszorg niet langer wordt gestructureerd door mensen met verstand van zaken en hart voor hun patiënten, maar door blinde marktkrachten, waarbij geen sprake is van verdelende rechtvaardigheid en waarin de deskundigheid en de humaniteit van de professionele arts niet langer op waarde zullen worden geschat? De gevreesde Amerikaanse toestanden lijken een logisch voortvloeisel van de Amerikaanse droom – zij het een ontsporing ervan. De Verenigde Staten zijn gevormd door pioniers, door mensen die de standenmaatschappij van het oude continent beu waren en naar het beloofde land aan gene zijde van de oceaan trokken om daar een nieuw bestaan op te bouwen. Voor iedereen golden dezelfde kansen: wie hard werkte zou worden beloond. En aangezien succesvolle individuen tezamen een succesvolle natie vormen, kwamen hun individuele inspanningen ook het land als geheel ten goede. Tijdens de jaarlijkse Schumanlezing aan de Universiteit Maastricht sprak Jeremy Rifkin – Amerikaans econoom en president van de Foundation on Economic Trends – het failliet uit van die Amerikaanse droom. De Europese Unie heeft inmiddels een beter perspectief te bieden. Zowel Amerikanen als Europeanen schatten vrijheid als een groot goed. Voor Amerikanen betekent vrijheid echter autonomie, terwijl het voor Europeanen de connotatie heeft van ‘embeddedness’. Ligt in de Amerikaanse droom de nadruk op economische groei, persoonlijke rijkdom en onafhankelijkheid, in de Europese droom gelden duurzame ontwikkeling, levenskwaliteit en wederzijdse afhankelijkheid als belangrijkste waarden. Het benijdenswaardige is nu dat de Europese idealen economische groei niet in de weg staan: de EU is in korte tijd een economische supermacht geworden. Het geniale aan de Europese droom is volgens Rifkin de onbepaaldheid ervan: in geen enkel handvest of charter vastgelegd doet hij toch zijn heilzame werk, omdat hij gedragen wordt door de Europese burgers, die zich er niet eens goed van bewust zijn. Zowel voor Rifkin als voor Timmermans lijkt de centrale vraag te zijn: worden belangentegenstellingen beslecht door de krachten van de markt of door het gewogen oordeel van experts, politici en andere ‘stakeholders’? De Verenigde Staten lijken te opteren voor het eerste, Europa voor het laatste. De Amerikaanse gezondheidszorg is zodanig gestructureerd dat ruim veertig miljoen Amerikanen onverzekerd rondlopen, gewoon omdat ze de premies niet kunnen betalen. In Europa lijkt dit ondenkbaar.

De Grote Donorshow, die met veel tamtam was aangekondigd, liep anders dan verwacht. De nierpatiënten waren echt, maar de donerende kankerpatiënte bleek een actrice. Er werd die avond geen nier weggegeven. De wereld was echter wakker geschud en dat was net de bedoeling van de omroep. Het maatschappelijke debat zal zich moeten buigen over de richting waarin ons denken en handelen zich moet bewegen in kwesties rond gezondheid en ziekte, leven en dood, rechten en plichten, marktwerking, solidariteit en de rol van de professional. Reeds voor de uitzending riep de Nierstichting Nederland op te stoppen met de discussie over de donorshow en de aandacht te richten op de problematiek rond orgaandonatie niet alleen op nationaal, maar vooral ook op Europees niveau. De Europese commissaris van Volksgezondheid heeft de lidstaten opgeroepen te komen tot een betere onderlinge afstemming en de Europese Commissie is van plan een Europese donorkaart in te voeren. Oproepen doen en plannen koesteren als manier om de geesten rijp te maken voor een maatschappelijke herstructurering: misschien is dit de rommelige en weinig gearticuleerde manier van doen van Europa waarop Rifkin in zijn lezing doelde. De toekomst zal leren hoe de maatschappelijke mandaten aan professionals worden vergeven.

Stefan Timmermans, Postmortem. How medical examiners explain suspicious deaths (Chicago/London: University of Chicago Press 2006).

Frank Huisman is als historicus verbonden aan de Universiteit Maastricht / Universiteit Utrecht.

Deel dit artikel
Gerelateerde artikelen