een patiënt met gezondheidsklachten trekt doorgaans naar een arts met de hoop op een duidelijke diagnose: er gaat iets mis in het lichaam, maar mits de juiste behandeling wordt hij of zij uiteindelijk weer de oude. helaas is het niet altijd zo eenvoudig. ondanks uitgebreide onderzoeken zijn de klachten soms niet medisch te verklaren, waardoor de patiënt het risico loopt als lastige klant bestempeld te worden of in het slechtste geval een psychiatrisch label te krijgen. ook bij duidelijk gedefinieerde lichamelijke aandoeningen zijn heel wat symptomen echter gelinkt aan psychologische factoren en aan de verwachtingen van de patiënt. op die manier zit eigenlijk zo goed als alles tussen de oren.

Alle klachten zitten tussen de oren

Omer Van den Bergh 

James W. Pennebaker, werkzaam aan de Universiteit van Texas in Austin en op zijn 70^ste nog steeds een van de meest productieve onderzoekers in de psychologie, schreef in 1982 een monografie getiteld The psychology of physical symptoms. Met een reeks inventieve experimenten toonde hij aan dat mensen eigenlijk niet zo’n goede waarnemers zijn van wat er in hun lichaam gebeurt en dat eenvoudige manipulaties van aandacht, geheugen, verwachtingen en opvattingen een sterke invloed hebben op de perceptie en de rapportering van gezondheidsklachten. Leuke bevindingen – één van de studies leidde tot het idee van een ‘cough-o-meter’ om te meten hoe interessant hoorcolleges zijn: hoe interessanter een college, hoe minder er gehoest werd (r=-0,55) – maar veel impact op de geneeskunde hadden ze destijds niet. Nu, bijna 40 jaar later, wordt steeds duidelijker dat de implicaties van het onderzoek naar symptoom- en ziekteperceptie dat hij initieerde erg verstrekkend zijn voor de gangbare medische praktijk.

Wanneer een patiënt met een gezondheidsklacht naar de arts gaat, delen beiden impliciet een gemeenschappelijke veronderstelling: ze zijn het eens dat de klacht teruggevoerd moet kunnen worden tot een lichamelijke dysfunctie, tot iets wat misgaat in het lichaam. Wanneer vervolgens geen lichamelijke oorzaak voor de klachten gevonden wordt, raken beiden al snel op de dool. Helaas is dit niet zelden het geval. In een Duitse populatiestudie bleek dat 81,6 % van de bevolking minstens van één klacht last had zonder dat er een medische verklaring voor was. In een ander onderzoek in de eerste lijn gaven huisartsen zelf aan dat zij voor 76 % van de klachten die hen door patiënten gemeld werden geen medische verklaring hadden. Naar schatting eindigt één derde van alle consulten bij de huisarts zonder aantoonbare fysiologische dysfunctie als oorzaak van de klachten. In de tweede lijn waar patiënten voor verder onderzoek naartoe gaan, liggen de percentages tussen één derde en de helft. Bij 5 % van de algemene populatie en bij 20 % van de huisartsenpatiënten is er sprake van een of andere vorm van stoornis waarbij klachten zonder duidelijke verklaring en een voortdurende overdreven waakzaamheid voor lichamelijke klachten op de voorgrond staan, meestal gepaard gaand met gevoelens van angst en/of depressie.

Patiënten met een functionele stoornis voelen zich doorgaans beledigd wanneer ze een psychiatrisch label krijgen opgeplakt

Zonder een objectief somatisch criterium heeft de geneeskunde het moeilijk om de aandoening te benoemen en te classificeren. In de medische literatuur worden dergelijke klachten in de eerste lijn vaak ‘medisch onverklaarde klachten’ (MOK) genoemd (MUS: medically unexplained symptoms; in Nederland SOLK: ‘somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’), maar er is al jaren discussie om een betere benaming te vinden die een ongewenst Cartesiaans dualisme overstijgt. In de tweede lijn wordt vaak de term ‘functionele stoornis’ genoemd als overkoepelende term, maar elke medische specialisatie heeft ook eigen benamingen (bv. atypical of non-cardiac chest pain, functional dyspepsia, etc). Op dat punt is een stevige discussie gaande tussen ‘lumpers’ en ’splitters’. De eerste groep benadrukt dat een nauwkeurige blik over de grenzen van de specialisaties heen aantoont dat de gelijkenissen tussen de patiënten met een verschillend label doorgaans groter zijn dan de verschillen. Simon Wessely, een overtuigd ‘lumper’ uit King’s College, stelde ooit in The Lancet dat de verschillende diagnostische labels artefacten zijn van een supergespecialiseerde geneeskunde: artsen kijken namelijk elk met hun specialistische blik naar ’dezelfde’ patiënten, zien dus andere dingen en plakken er een andere naam op. De ’splitters’ betogen met klem dat deze patiënten met verschillende labels een onderscheiden pathologie hebben. In de psychiatrie circuleren begrippen als ‘somatic symptom disorder’ (DSM-5) of ’body distress disorder’ (ICD-11), maar patiënten met een functionele stoornis voelen zich doorgaans beledigd wanneer ze een psychiatrisch label krijgen opgeplakt.

Het spreekt voor zich dat MOKs erg veel geld kosten aan de gezondheidszorg: patiënten consulteren vaker en meer artsen, doorlopen meer gespecialiseerde onderzoeken en zijn frequenter werkongeschikt. Zij beoordelen hun gezondheid gemiddeld als slechter dan patiënten met een aantoonbare fysiologische dysfunctie, de arts-patiëntrelatie verloopt doorgaans stroef en ze voelen zich vaker gestigmatiseerd. En hoewel er evidence-based behandelingen bestaan voor MOKs – zij het met matige effecten – worden deze slechts door een klein aandeel van de patiënten en vaak pas na een jaren escalerende problematiek gevolgd.

MOK-patiënten beoordelen hun gezondheid gemiddeld als slechter dan patiënten met een aantoonbare fysiologische dysfunctie

Hoe kunnen dergelijke klachten begrepen worden? Er zijn twee grote strekkingen: de eerste stelt dat we de oorzakelijke lichamelijke dysfunctie nu nog niet kennen, maar dat deze met volgehouden inspanningen wel gevonden zal worden. Af en toe klinken hoera-kreten in dit kamp omdat men meent dé oorzaak gevonden te hebben, maar helaas duurden deze kreten tot nog toe nooit lang. De tweede strekking stelt dat psychobiologische processen een bepalende rol spelen: het gaat om gestresseerde mensen waarbij mogelijk afwijkende stressreacties in interactie met psychologische processen (bv. aandachts- en leerprocessen, piekeren en catastroferen, attributies en interpretaties) het klachtenbeeld en het ziektegedrag bepalen. Ook tussen deze strekkingen worden heftige debatten gevoerd, waarbij vooral de laatste groep niet zelden wetenschappelijk in diskrediet wordt gebracht, ja zelfs ‘gestalkt’ en bedreigd wordt door activistische patiëntengroepen, al dan niet expliciet gesteund door experten uit het eerste kamp (zie dit artikel).

De kern van de geschetste problemen – de slechte reputatie van deze patiënten in medische kringen, de hoge medische consumptie, de geladen debatten over de oorzaken en de onderbenutting van behandelingsmogelijkheden – is een breed verspreide gedachte, met name dat somatische klachten altijd een grond moeten hebben in een fysiologische dysfunctie. En daar vaak uit volgend: als deze dysfunctie ondanks alle onderzoeken niet gevonden wordt, dan zijn de klachten wellicht ‘niet echt’, ingebeeld, of – erger – gefingeerd om voordeel te bekomen. Deze gedachte is om vele redenen fout. Onze hersenen zijn namelijk geen passief doorgeefluik van de signalen uit ons inwendige lichaam. Deze signalen moeten een hele weg afleggen doorheen allerlei structuren en verwerkingsprocessen in het perifere en centrale zenuwstelsel waarbij deze voortdurend gemoduleerd worden om uiteindelijk tot een bewust ervaren klacht te leiden. Het neurobiologische traject dat ‘interoceptie’ (de perceptie van ons inwendige lichaam) mogelijk maakt, is tijdens de laatste decennia goed in kaart gebracht. Eén zone in de hersenen duikt steevast op wanneer wij ons bewust worden van ons inwendige lichaam, met name de (rechter) anterieure insula. Interessant is dat dit ook het geval is wanneer we ons bewust worden van emoties. Niet verwonderlijk dus dat emoties en lichamelijke klachten elkaar wederzijds sterk beïnvloeden. Wanneer je bijvoorbeeld bij proefpersonen op gecontroleerde wijze benauwdheid induceert terwijl ze naar vrolijke of bedreigende plaatjes kijken, dan zal de benauwdheid niet alleen anders beoordeeld worden, maar zal ook de verwerking van de respiratoire signalen in de hersenen meetbaar beïnvloed worden. In gedragstermen impliceert de perceptie van symptomen dat inwendige signalen worden opgemerkt en waargenomen, en dat ze een (negatieve) betekenis krijgen en verwoord worden in interactie met informatie uit het geheugen, met onze emotionele toestand, en in een bepaalde (sociale) context.

Dit alles maakt begrijpelijk dat klachten niet altijd een directe en lineaire uitdrukking zijn van wat in het lichaam gebeurt. In de regel zijn klachten sterk verbonden met biomedische variabelen als een aandoening acuut, intens en omlijnd is, maar naarmate aandoeningen meer chronisch, systemisch en/of multisymptomatisch zijn, worden de verbanden tussen klachten en specifieke biomedische parameters van de aandoening doorgaans zwakker en neemt de invloed van psychologische processen toe. Dit is ook het geval bij medische condities die wel aan een duidelijke dysfunctie gekoppeld kunnen worden. Enkele voorbeelden: bij chronisch obstructief longlijden (COPD) is er slechts een matige correlatie (rond -0,30) tussen de belangrijkste klacht (benauwdheid) en de belangrijkste fysiologische parameter (FEV1) van deze aandoening. Bij astma is er in nagenoeg de helft van de gevallen een zwak verband tussen de astmaklachten en de belangrijkste objectieve indicatoren van de aandoening. In beide gevallen is het verband tussen de gerapporteerde klachten en psychologische variabelen zoals negatieve affectiviteit als persoonstrek en/of ziektespecifieke angsten minstens even sterk of sterker (0,40 à 0,50). Ook bij hartaandoeningen, gastro-intestinale problematiek, diabetes, pijnsyndromen en vele andere zijn psychologische factoren vaak sterkere voorspellers van lichamelijke klachten dan de biomedische indicatoren van de betreffende aandoening.

Strikt gezien zijn veel gezondheidsklachten bij goed begrepen somatische aandoeningen eigenlijk ook ‘medisch onverklaard’

Zo beschouwd is een substantieel aandeel van de gezondheidsklachten bij de meeste, goed begrepen somatische aandoeningen eigenlijk ook ‘medisch onverklaard’, wat tegelijk het onzinnige illustreert van deze term. Een strikte scheiding tussen ‘medisch verklaard’ en ‘medisch onverklaard’ is namelijk niet mogelijk: bij elke klacht is er telkens zowel input vanuit het perifere lichaam als vanuit processen in de hersenen, en het relatieve aandeel van beide soorten input kan verschillen van klacht tot klacht en voor één klacht veranderen doorheen de tijd. De uiteindelijk gerapporteerde klacht is telkens het resultaat van een intuïtieve integratie door het brein van vele soorten informatie en in die zin zit een klacht altijd ‘tussen de oren’. MOKs zouden dus beschouwd kunnen worden als een extreem geval op een continuüm dat het relatieve aandeel van perifere versus centrale input bij gezondheidsklachten weergeeft: de klachten zouden dan geheel door centrale processen bepaald worden en vrijwel niet door perifere input. Andere varianten zijn fenomenen zoals placebo- en nocebo-effecten (positieve, respectievelijk negatieve gezondheidseffecten als gevolg van verwachting en daaraan verwante psychische processen).

Maar is er wel voldoende bewijsgrond om MOKs en functionele klachten te beschouwen op deze manier? Om dit te onderzoeken creëerden we een paradigma om ‘MOKs’ te induceren in het lab (nocebo-paradigma). Dat gaat zo: je laat proefpersonen enkele keren een met CO₂ verrijkt luchtmengsel inademen waaraan een onschuldig geurtje is toegevoegd. De CO₂ veroorzaakt lichamelijke sensaties die vergelijkbaar zijn met wat je voelt als je heel hard loopt. Na enkele adembeurten wordt de CO₂ weggelaten waardoor de ingeademde lucht vanaf dan het geurtje met gewone kamerlucht is. Als vergelijkingsconditie zijn er eenzelfde aantal adembeurten met kamerlucht waaraan een ander geurtje is toegevoegd. Met deze methode als ‘instrument’ en allerlei varianten daarvan konden we aantonen dat het vrij eenvoudig is om klachten te veroorzaken die losstaan van een fysiologische dysfunctie: wanneer na enkele initiële adembeurten het onschuldig geurtje aangeboden wordt zonder CO₂ gaan proefpersonen gelijkaardige klachten rapporteren als voordien in reactie op CO₂. Met andere woorden: de verwachting van klachten neemt het over van de directe fysiologische input. Dit suggereert dat ook bij een aantoonbare dysfunctie klachten gemakkelijk losgekoppeld kunnen geraken van hun initiële fysiologische basis. De neurobiologie van verwachting bij placebo en nocebo is ondertussen goed in kaart gebracht. Uit vele studies blijkt dat verwachtingen de neurale verwerking van signalen uit het lichaam beïnvloeden, zelfs tot op het niveau van het ruggenmerg, en dat ook zonder directe input uit het perifere lichaam gedeeltelijk overlappende hersenprocessen geactiveerd kunnen worden met die bij echte input. Niet verwonderlijk dus dat dit soort klachten als even echt ervaren wordt.

Verwachtingen beïnvloeden de neurale verwerking van signalen uit het lichaam

Dit soort bevindingen heeft boeiende, maar ook ingrijpende medische, ethische en juridische implicaties. Mag een arts doelbewust en zonder overleg met de patiënt een nepmiddel voorschrijven om een heilzaam placebo-effect te beogen of is dit misleiding? Is het verantwoord om alle mogelijke bijwerkingen van medicamenten te vermelden op bijsluiters? Zo blijkt bijvoorbeeld uit een studie dat, in het geval van de vermelding van mogelijke potentieproblemen op een bijsluiter bij een middel tegen de gevolgen van prostaatvergroting, 30 % van de patiënten potentieproblemen heeft tegenover slechts 10 % als deze vermelding wordt weggelaten. Hoe ethisch verantwoord is een gedetailleerd formulier voor ‘geïnformeerde toestemming’ bij deelname aan een onderzoek of medische interventie als daardoor klachten geïnduceerd worden die er anders niet zouden zijn? Is het ‘double blind placebo-controlled’ onderzoeksdesign – dé ‘gold standard’ voor onderzoek naar effecten van medische interventies – wel valide? In beide armen van dit onderzoeksdesign, de arm met de echte interventie en de arm met de placebo-interventie, wordt immers een verwachting gecreëerd bij de patiënt (‘open design’). Verschillende studies die een medicament ‘verborgen’ toepassen (‘hidden design’, dus zonder dat een patiënt het weet) tonen substantieel zwakkere effecten aan. Zo blijken NSAIDs (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen) maar half zo effectief bij een verborgen als bij een open toediening, en zelfs sterke opioïden verliezen minstens 30 % van hun effect als ze verborgen worden toegepast. Dit suggereert een systematische overschatting van de ‘echte’ effecten van medische interventies in onderzoek volgens deze ‘gold standard’.

Maar terug naar de inductie van MOKs in het lab. Interessant is namelijk dat niet iedereen dezelfde effecten vertoont. Mensen die in het dagelijkse leven al veel MOKs vertonen en patiënten met functionele syndromen (bv. fibromyalgie of chronische vermoeidheid) reageren extra sterk op dit soort manipulaties. In andere studies vertonen ze een zwakkere band tussen hun ervaren klachten en de fysiologische stimulus: wanneer je namelijk de intensiteit van de fysiologische stimulus verandert, veranderen hun klachten minder mee dan bij gezonde proefpersonen, en wanneer je de fysiologische stimulus toedient in een negatieve emotionele context wordt het verband tussen de fysiologische veranderingen en de klachten sterk verzwakt. Deze proefpersonen vormen ook minder gedetailleerde herinneringen aan episodes met lichamelijke klachten en in hun geheugen wordt een vervelende klachtenepisode erger met de tijd. Samen met de vaststelling dat ze intensere klachten rapporteren in reactie op dezelfde fysiologische stimuli omdat ze er emotioneel sterker op reageren, wijst het patroon van bevindingen erop dat mensen die gevoelig zijn voor de ontwikkeling van MOKs en patiënten met functionele syndromen de sensorisch-perceptuele karakteristieken van een klachtenepisode minder accuraat waarnemen en er affectief sterker op reageren. Hierop verder bouwend is de bevinding niet verwonderlijk dat je bij deze mensen, en niet bij gezonden, klachten kunt induceren door eenvoudig een negatieve affectieve toestand te veroorzaken en tegelijk hun lichamelijke klachten te bevragen. Dit effect treedt sterker op bij mensen die moeilijkheden ondervinden om emoties te identificeren, en wanneer je dit in de hersenscanner doet blijkt dat vooral de activiteit van de (rechter)insula hierbij kritisch verschillend is van deze van gezonden.

Er is dus wel degelijk stevige evidentie voor afwijkende symptoomperceptie bij mensen met MOKs en functionele klachten. Maar betekent dit dat er bij patiënten met functionele syndromen dan niets mis is in het (perifere) lichaam? Niet noodzakelijk. Geregeld worden afwijkingen vastgesteld in het stressresponssysteem en systemen die ermee interageren, zoals bijvoorbeeld in het neuro-endocriene systeem (bv. hypo- en/of hypercortisolemie), in het autonome zenuwstelsel (ontregelde balans tussen sympathisch en parasympathisch systeem) en in het immuunsysteem (cytokines); recent is er ook veel aandacht voor de rol van neuro-inflammatie. Voor elk van deze onderzoekslijnen geldt echter dat de bevindingen tot nog toe weinig consistent en weinig specifiek zijn, en dat niet duidelijk is of de afwijkingen oorzaak of gevolg zijn van de toestand van de patiënt. Maar misschien is dit in het licht van het bovenstaande verhaal ook niet essentieel. Het is misschien voldoende dat het stress­respons­systeem en zijn verschillende vertakkingen ‘getuned’ zijn (bv. in de kindertijd) om sterker te reageren op aversieve ervaringen. Daardoor kan geregeld een somatische activatietoestand ontstaan die zich niet altijd op dezelfde manier manifesteert. Aangezien we in het algemeen sowieso geen goede waarnemers zijn van ons inwendige lichaam, en de mensen met MOKs en functionele klachten nog minder (mogelijk mede onder invloed van neuro-inflammatie), kunnen centrale processen de doorslag geven bij de perceptie van klachten. Net zoals visuele illusies, objectperceptie, diepteperceptie en zo verder overtuigend illustreren dat wij soms dingen zien die er niet zijn of niet zien die er wel zijn als gevolg van een constructieproces door de hersenen via onbewust en automatisch verlopende processen, zo wordt steeds duidelijker dat ook de waarneming van ons inwendige lichaam, inclusief van lichamelijke klachten, een gevolg is van zulk een actief, dwingend constructieproces. Net zoals we in de Müller-Lyer-illusie het lijntje tussen twee open hoeken (>–<) echt als langer zien dan hetzelfde lijntje tussen twee gesloten scherpe hoeken (<–>), ook al klopt het niet met de gemeten lengte, zo kunnen we wellicht echt klachten waarnemen die in hoofdzaak een constructie van ons brein zijn zonder een duidelijk en consistent meetbaar correlaat in het perifere lichaam.

Het zou een karikatuur zijn te stellen dat artsen een klachtenpatroon steeds trachten te herleiden tot een behandelbare fysiologische dysfunctie

Wat betekent dit alles nu voor de gangbare medische praktijk? Sinds de introductie in de jaren ‘70 van vorige eeuw van het biopsychosociale model om naar ziekte en gezondheid te kijken zou het een karikatuur zijn te stellen dat artsen een klacht of klachtenpatroon alleen trachten te herleiden tot een fysiologische dysfunctie en dan verder deze laatste behandelen zonder nog veel oog te hebben voor de klachten zelf. Ook de toenemende aandacht voor, en soms verplicht gebruik van, PROMs (patient-reported outcome measures) als meting van het effect van medisch handelen wijst op een steeds groter belang van zelfgerapporteerde symp­tomen dan traditioneel het geval was. Toch blijft ons inziens een volwaardige, doorgedreven studie van de interacties tussen ‘body’ en ‘brain’ nog wat onderbelicht in de meeste medische opleidingen. Maar wellicht zijn de belangrijkste implicaties van bovenstaand verhaal eerder structureel van aard, in die zin dat zowel in de eerste als in de tweede lijn meer klemtoon dient te liggen op een simultane samenwerking tussen somatische en psy-deskundigen in de plaats van op een sequentiële benadering (eerst fysiologische oorzaken uitsluiten om vervolgens door te verwijzen naar een psy-deskundige). Ook in de praktijk van verzekeringsgeneeskunde ligt de nadruk nog vaak op legitimatie van klachten op grond van ‘objectieve’ metingen, waarbij klachten zonder objectief correlaat per definitie verdacht zijn. Dit zijn structurele vertalingen van een of-ofdenken of van een opdeling in ‘medisch verklaarde’ versus ‘medisch onverklaarde’ klachten die, zoals eerder betoogd, niet houdbaar is. Wellicht draagt deze structuur ook bij aan het ontstaan van MOKs: klachten waarvoor geen biomedische verklaring gevonden wordt, zijn immers voor veel patiënten erg beangstigend in plaats van geruststellend. Zij gaan piekeren, chronisch angstige verwachtingen genereren over het eigen lichaam en allerlei controle- en vermijdingsgedragingen stellen zoals overdreven zelfobservatie, veelvuldig consulteren bij huisarts en specialisten allerhande, internetsites bestuderen, overconsumptie van medicatie, enzovoort. De invoering van de eerstelijnspsycholoog die voortdurend nauw samenwerkt met de huisarts kan bijdragen aan het opheffen van deze tweedeling. Belangrijke uitdagingen zijn er evenwel ook voor de psychologische discipline, met name om valide metingen te ontwikkelen om de relatieve bijdrage van psychologische processen aan symptomen in te schatten en om vervolgens ook betere interventies te ontwikkelen om ze te beïnvloeden. Gezondheidsklachten zijn immers steeds een gevolg van een ‘web of causation’ en elke evidence-based bijdrage aan een verbetering ervan is welgekomen.

Omer Van den Bergh, Michael Witthöft, Sibylle Petersen en Richard J. Brown, ‘Symptoms and the body: Taking the inferential leap’, in: Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2017, 74, 185-203.

Keith J. Petrie en Winfried Rief, ‘Psychobiological mechanisms of placebo and nocebo effects: pathways to improve treatments and reduce side effects’, in: Annual review of psychology, 2019, 70, 599-625.

Omer Van den Bergh is emeritus gewoon hoogleraar aan de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Hij is verbonden aan de onderzoeksgroep Gezondheidspsychologie en gaf les aan studenten psychologie en geneeskunde (basisopleiding arts en arbeids- en verzekeringsgeneeskunde). Symptoomperceptie is een van zijn belangrijkste onderzoekslijnen.