over de iustum pretium of rechtvaardige prijs van allerhande producten wordt al eeuwen gediscussieerd. sinds de industriële revolutie en de opkomst van het kapitalisme lijkt de consensus te zijn dat een prijs moet afhangen van de interactie tussen vraag en aanbod en dus van wat de gebruiker bereid is te betalen. waar het over de ontwikkeling van geneesmiddelen gaat, is dat echter niet zo vanzelfsprekend. nieuwe medicijnen zijn zo duur dat ons gezondheidszorgsysteem steeds minder betaalbaar wordt. patiënten en ziekteverzekeringen hebben niet altijd een goed zicht op alle factoren die meespelen. bovendien hebben alle mogelijke manieren om eerlijke vergoedingen te bepalen ook ernstige tekortkomingen.

Wat is een billijke prijs voor een nieuw geneesmiddel?

Jeroen Luyten

De vraag wat een ‘rechtvaardige prijs’ juist is, is duizenden jaren oud. Aristoteles heeft zich in de vierde eeuw v. Chr. over dit probleem gebogen, Thomas van Aquino in de middeleeuwen en buiten hen nog vele andere onsterfelijke denkers. Wat hun antwoorden gemeenschappelijk hebben, is de overtuiging dat er ethische grenzen zijn aan hoeveel een producent mag vragen voor zijn of haar product. Een billijke prijs moet volgens Aquino bijvoorbeeld in verhouding staan tot de productiekost en mag niet zomaar verhoogd worden wanneer de vraag plots stijgt door veranderde omstandigheden. Dergelijke visies op de iustum pretium (de ‘rechtvaardige prijs’) waren lang dominant, maar in de 17de-18de eeuw begonnen ze aan kracht te verliezen. Onder invloed van de industriële revolutie, het beginnende kapitalisme en de liberale inzichten van vroege economisten zoals Adam Smith en David Ricardo werden ‘vrije’ prijzen minder en minder als moreel verwerpelijk beschouwd. Volgens deze nieuwe lichting moet een prijs vooral het resultaat zijn van de interactie tussen vraag en aanbod op ‘de markt’, en dus van wat mensen bereid zijn te betalen.

Deze historische discussie over de billijkheid van prijzen is uiteraard nog steeds relevant voor vele domeinen van het economische leven. Maar als er één domein is waar ze echt opnieuw springlevend is geworden, dan is het wel het domein van de geneesmiddelen. Nieuwe geneesmiddelen zijn zo ontzettend duur dat ze de betaalbaarheid van ons gezondheidszorgsysteem ernstig onder druk zetten. In 2019 spendeerde de Belgische ziekteverzekering bijna 5 miljard euro aan geneesmiddelen. Dit cijfer is al jaren aan het stijgen en de tendens gaat zich bij ongewijzigd beleid doorzetten. De voornaamste oorzaak is de astronomische prijs van nieuwe medicijnen. Enkele voorbeelden. Een behandeling met het kankergeneesmiddel Nivolumab® kost per patiënt een 38 000 euro. Zolgensma®, het nieuwe medicijn voor de zeldzame spierziekte spinale musculaire atrofie, is het duurste medicijn ter wereld en kost zo’n 1,9 miljoen euro per patiënt. Patiënten hebben een alternatief: Spinraza®, wat zo’n 88 000 euro per injectie kost, en patiënten hebben meerdere injecties per jaar nodig, levenslang. Sovaldi®, een antiviraal middel dat spectaculair doeltreffend werkt in de behandeling van hepatitis-C-patiënten, kost ongeveer 24 000 euro per behandeling. Er komen binnenkort ‘gentherapieën’ op de markt die beloven om ziekten zoals hemofilie te genezen door in te grijpen op het genetische materiaal in onze cellen, maar ze kunnen tot een miljoen euro per patiënt kosten. De ziekteverzekering staat voor een ongeziene uitdaging om deze soms fantastische medisch-technologische innovaties betaalbaar te maken voor de hele bevolking, en niet enkel voor de ‘happy few’. De ouders van Pia, een baby die aan spinale musculaire atrofie lijdt, slaagden er, in afwachting van een mogelijke terugbetaling door het RIZIV, in om de benodigde 1,9 miljoen euro voor Zolgensma bijeen te sprokkelen via een ongeziene benefietactie op sociale media. Maar het is een nachtmerrie te moeten bedenken dat dergelijke media-acties in de toekomst de standaard worden.

Als samenleving staan we in principe sterk om mee de prijs van geneesmiddelen te bepalen

Om deze enorme uitdaging het hoofd te bieden is het belangrijk dat we als samenleving het fundamentele debat aangaan over hoeveel we willen betalen voor innovatieve, effectieve geneesmiddelen. Een belangrijk verschil met de handel op andere markten is dat we als samenleving in principe sterk staan om mee de prijs te bepalen. Geneesmiddelenproducenten krijgen door patenten weliswaar een exclusief recht op de verkoop van hun medicijn (zie Karakter 71) en kunnen daardoor inderdaad monopolieprijzen vragen. Tegelijkertijd hebben ze – althans in derdebetalerssystemen zoals in West-Europa – maar één echt belangrijke ‘klant’: de ziekteverzekering. Deze laatste heeft dus een relatief sterke onderhandelingspositie waarmee ze mee de prijs kan zetten. Maar zonder een helder inzicht in wat een billijke prijs voor een geneesmiddel juist is, wordt er als het ware zonder kompas gevaren, en dit door woelige wateren, want het gaat hier – letterlijk – over een zaak van levensbelang. Hoe kunnen we beoordelen of pakweg 1,9 miljoen euro een billijke prijs is voor Zolgensma? Ons buikgevoel kan ons wel zeggen dat dit te duur is, maar waarom juist? De publieke opinie is alvast geen goede raadgever. Ze is vaak radicaal in haar morele verontwaardiging over het winstmaximalisatiemodel achter de ‘big pharma’. Maar tegelijk verwacht ze, zoals we tijdens de coronacrisis kunnen zien, dat diezelfde farmaceutische industrie kosten noch moeite spaart om snel tot effectieve geneesmiddelen te komen wanneer de nood het hoogst is. Voorbij de polemiek en de retoriek ligt een complexe, theoretische vraag: wat zou een eerlijke vergoeding zijn voor een innovatief geneesmiddel? Om deze vraag te beantwoorden kunnen we twee verschillende conceptuele wegen bewandelen, die beiden aannemelijk zijn maar ook ernstige tekortkomingen hebben.

De publieke opinie is vaak radicaal in haar morele verontwaardiging over de big pharma

Een eerste benadering is geïnspireerd op die van de antieke en middeleeuwse denkers: we moeten kijken naar de productiekost van een geneesmiddel om zo de rechtvaardige prijs ervan te bepalen. In het huidige jargon wordt een dergelijke prijszetting ‘cost-plus pricing’ genoemd. Producenten kunnen op die manier uit de kosten geraken. We weten dat dit een enorm duur en moeilijk proces is. Het productieproces vereist hooggekwalificeerde, wetenschappelijke arbeidskrachten in combinatie met spitstechnologie en het gaat hier over uitvindersactiviteit waarbij succes niet verzekerd kan worden. Elk project heeft een zeer hoge kans om te mislukken. Van de honderd kandidaat-geneesmiddelen waarvoor klinische tests worden opgestart binnen een bedrijf leiden er uiteindelijk slechts een tiental tot een goedgekeurd (d.w.z. veilig en effectief) geneesmiddel. Om dergelijke dure en risicovolle projecten te financieren moet er aan investeerders een aantrekkelijk rendement worden gepresenteerd. In de farmaceutische industrie loopt dit op tot meer dan 10 % per jaar. Bovenop de gemiddelde kostprijs moet er dan nog een winstpercentage komen, dat in overleg met de samenleving afgesproken kan worden. Het is belangrijk dat dit hoog genoeg is, want we willen dat investeerders zich engageren om geld ter beschikking te stellen voor onderzoek en ontwikkeling van geneesmiddelen.

Cost-plus pricing biedt een consequent kader om prijzen op te stellen en het biedt goede garanties aan producenten dat de gemaakte kosten terugverdiend kunnen worden. Maar om de billijkheid van een prijs te beoordelen moeten we als samenleving wel precies weten hoeveel het kost om een geneesmiddel te maken. En daar knelt het schoentje. Geneesmiddelenproducenten zijn hier allesbehalve transparant over. In de huidige praktijk moeten we producenten gewoon vertrouwen op hun woord dat ze hoge kosten hebben en dat hun cost-plus prijs geen overdreven winstmarge omvat. Verschillende studies hebben getracht om toch een inschatting te maken van de grootteorde van de ontwikkelingskosten van een geneesmiddel. De meest toonaangevende reeks van studies, waarnaar geneesmiddelenproducenten doorgaans zelf verwijzen, werd gemaakt door onderzoekers van het Tufts Center for the Study of Drug Development in de Verenigde Staten. In hun laatste schatting uit 2016 werd, gebaseerd op vertrouwelijke kostengegevens over onderzoek en ontwikkeling van 106 geneesmiddelen die vrijwillig door 10 farmaceutische bedrijven waren verstrekt, de gemiddelde kost om een succesvol geneesmiddel te maken geschat op 2,4 miljard euro. Dit bedrag is intussen een ijkpunt in het debat, maar wordt tegelijkertijd ook fel bekritiseerd omdat het niet repliceerbaar is en te genereus zou zijn voor de farmasector. In een recent onderzoek hebben wij zelf de ontwikkelingskosten van een geneesmiddel onderzocht op basis van de verplichte, financiële rapporten die beursgenoteerde bedrijven in Amerika moeten neerleggen bij de Securities and Exchange Commission (SEC), de Amerikaanse beurswaakhond. Ze bieden een unieke inkijk in de kosten van onderzoek en ontwikkeling van de farmaceutische industrie. Voor 47, doorgaans kleine tot middelgrote, biotechbedrijven hebben we bruikbare data kunnen vinden waarin er specifiek voor een geneesmiddel kosten werden gerapporteerd. We hebben zo voor 63 van de 355 geneesmiddelen die in de periode 2009-2018 goedgekeurd werden door de Amerikaanse Food and Drug Administration een ontwikkelingskost kunnen berekenen. Wat we vonden was een gemiddelde van 1,1 miljard euro per goedgekeurd geneesmiddel (mediaan 835 miljoen euro). Het verschil in grootteorde met de gangbare 2,4 miljard toont aan dat we in het duister tasten over hoe duur het nu juist is om een nieuw geneesmiddel te maken.

Cost-plus pricing spoort niet aan tot kosteneffectief produceren: gemaakte kosten kunnen toch gerecupereerd worden met een hogere prijs

Maar cost-plus pricing heeft ook ernstige structurele nadelen. Het werkt bijvoorbeeld inefficiëntie in de hand omdat producenten maar beperkt worden aangespoord om kosteneffectief te produceren. Gemaakte kosten kunnen achteraf toch sowieso gerecupereerd worden met een hogere prijs. Bovendien zou cost-plus hoge prijzen kunnen rechtvaardigen voor geneesmiddelen die maar amper effectief zijn (maar wel duur waren om te ontwikkelen), of geneesmiddelen die helemaal niet innovatief zijn maar gewoon de prestaties van andere medicijnen evenaren (‘me-too’ geneesmiddelen). Daarom is tegenwoordig een alternatief prijszettingsmodel in zwang, niet het minst bij de farmaceutische industrie zelf: ‘value-based pricing’. Deze benadering, die dan weer meer in lijn ligt met het liberale kamp in de historische iustum-pretiumdiscussie, knipt de band met de kostprijs door en kijkt naar de ‘waarde’ die een geneesmiddel toevoegt: voor patiënten op het vlak van verbetering in gezondheid en levenskwaliteit en voor de samenleving qua besparing aan andere kosten van gezondheidszorg of productiviteitsverlet. Door geneesmiddelen op een dergelijke basis te vergoeden wordt geneesmiddelenproductie weliswaar meer risicovol, aangezien kosten niet langer automatisch worden vergoed. Maar tegelijk wordt echte innovatie natuurlijk wel spectaculair beloond, want hoe groter de effecten en hoe lager de ontwikkelingskosten, hoe hoger de winsten zullen zijn. Een revolutionair geneesmiddel met een beperkte ontwikkelingskost zou enorm rendabel zijn terwijl producenten van dure, minder effectieve geneesmiddelen niet langer uit de kosten zouden geraken. Dit is zeker ergens aantrekkelijk. Maar anderzijds is het ook niet verwonderlijk dat we voor succesvolle producten dan torenhoge prijzen krijgen, want uiteraard is een effectief geneesmiddel altijd van quasi-onschatbare waarde. Denk maar eens aan wat de waarde zou zijn van een SARS-CoV-2-vaccin waarmee we de hele coronapandemie hadden kunnen vermijden. Dat zou letterlijk oplopen tot duizenden miljarden euro’s. Zouden dergelijke vergoedingen werkelijk billijk kunnen zijn? Bovendien lijkt het onmogelijk om deze prijszettingslogica consequent door te trekken naar andere medische interventies. Want wat zou de ‘value-based price’ dan zijn van andere medische ingrepen, zoals een succesvolle hartoperatie? Van pijnstillers? Of, nog straffer, van levensnoodzakelijke middelen zoals water of propere lucht? Het is duidelijk dat we een switch van een kosten- naar een waardegebaseerde prijszetting alleen maar erg selectief zullen kunnen toepassen. Het is dan ook de vraag of dat billijk is.

Als prijs gebaseerd is op toegevoegde waarde, wat moeten water en propere lucht dan kosten?

Naast deze theoretische problemen zitten we ook bij value-based pricing met een groot praktisch informatieprobleem. Om in de praktijk aan prijszetting op basis van waarde te kunnen doen moeten we in de eerste plaats goed weten hoe effectief een geneesmiddel juist is op de lange termijn en voor vele nieuwe medicijnen weten we dat nog niet. Maar ten tweede moeten we om op deze (mogelijke) gezondheidswinst een prijs te kunnen plakken natuurlijk ook zelf weten hoeveel onze gezondheid ons waard is. Voor een mens in nood is haar gezondheid natuurlijk oneindig waardevol. Zonder ziekteverzekering zou value-based pricing dan ook neerkomen op een uitmelken van de maximale betalingsbereidheid van patiënten in nood: ‘je geld of je leven’. Maar in een derdebetalerssysteem zoals onze ziekteverzekering moet het RIZIV in naam van de samenleving bepalen wat de waarde van gezondheidswinst is. Hoeveel willen en kunnen we als gemeenschap betalen voor extra gezondheid voor onze leden? Gezondheidseconomen hebben hier alvast enkele (eerste) antwoorden op. Door de ontwikkeling van een generieke eenheid voor gezondheid (de QALY – ‘Quality-Adjusted Life Year’) kan voor elke interventie (inclusief geneesmiddelen) in principe een ‘gezondheidswinst’ in QALYs berekend worden. De hamvraag om tot een value-based price te komen is dan hoeveel de samenleving wil betalen voor één QALY, een extra levensjaar in goede gezondheid. In de jaren negentig plakte het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Engeland hierop een eerste getal, uiteraard onder protest van de bevolking maar ook van ethici en clinici. Eén QALY mocht volgens hen maximaal 20 000 à 30 000 Britse pond kosten.

We maken voortdurend keuzes die tonen dat er een limiet staat op onze financiële opofferingen voor onze eigen gezondheid

Hoe kil het ook mag klinken dat we een maximumkostprijs bepalen voor de waarde van een mensenleven, mensen plakken wel degelijk zelf een eindige waarde op het leven, ook op dat van henzelf. Bijvoorbeeld: in ruil voor een salarisbonus willen mensen vaak wél een meer risicovolle taak uitoefenen (‘bibbergeld’). Ook zijn we maar beperkt bereid om meer te betalen voor extra veiligheidsopties wanneer we een nieuwe auto aankopen. We stellen eigenlijk dagelijks prioriteiten tussen geld en gezondheid. Het is aangetoond dat, wanneer ze een boete riskeren door foutief te parkeren, mensen gehaast zijn en minder voorzichtig de straat oversteken. Door dergelijke keuzes te maken reveleren we telkens opnieuw, weliswaar op een impliciete manier maar wel quasi dagelijks, dat er wel degelijk een limiet staat op de financiële opoffering die we willen maken voor onze eigen gezondheid. Wanneer we die keuze echter expliciet en zwart-op-wit moeten maken, namelijk wanneer we moeten bepalen of een geneesmiddel te duur is, dan ligt dit psychologisch en politiek veel moeilijker. Psychologen noemen dit soort keuzes ‘taboo trade-offs’, keuzes die we wel degelijk maken maar waarover we liever niet te concreet worden, omdat we dan toegeven dat we een ‘sacraal’ principe opofferen voor een meer ‘profane’ waarde. Een politicus die zou beslissen dat 1,9 miljoen euro een te hoge prijs is voor de gezondheid van baby Pia zou het principe ‘we moeten een mens in nood redden’ besmeuren met een laag-bij-de-grondser principe dat ‘het geld niet op onze rug groeit’. Ook al weten mensen wel dat dergelijke afwegingen onvermijdelijk zijn in de politiek, ze blijven meestal niet zonder gevolg omdat ze onze identiteit en ons zelfbeeld aantasten en zijn daarom bijzonder glad ijs voor de leiders die deze keuzes moeten maken.

Samenvattend kan gesteld worden dat we iets moeten doen aan de torenhoge prijzen van nieuwe geneesmiddelen, maar dat er verschillende hindernissen zijn die een structurele oplossing in de weg staan. Twee elementen zijn cruciaal. Ten eerste moeten we zelf een goed begrip hebben van wat een rechtvaardige prijs juist betekent, qua concept, in de context van geneesmiddelen. Twee totaal verschillende maar wel systematische benaderingen, de prijs bepalen op basis van a) de historisch gemaakte kosten of b) de toegevoegde waarde, hebben elk duidelijke voor- maar ook nadelen. Er zijn interessante mengvormen mogelijk tussen beide benaderingen. We zouden bijvoorbeeld voor een cost-plus model kunnen kiezen, maar het toegestane winstpercentage verhogen voor meer innovatieve of effectieve producten. Op die manier garanderen we dat producenten uit de kosten komen, maar geven we toch een prikkel tot innovatie. Ten tweede missen we essentiële informatie om dit debat grondig te kunnen voeren en tot concrete prijsvoorstellen te komen. We weten eigenlijk bijzonder weinig over hoeveel het kost om een geneesmiddel te maken. Een concrete stap voorwaarts zou zijn te eisen dat producenten hun gemaakte kosten publiek beschikbaar maken, of op zijn minst aanbieden aan autoriteiten zoals bijvoorbeeld het European Medicines Agency, dat nu enkel onderzoekt of een geneesmiddel veilig en effectief is. Anderzijds weten we evenmin hoeveel onze gezondheid ons écht waard is. Als samenleving moeten we de oncomfortabele discussie durven te voeren welke opofferingen we wel en niet willen maken om mensen langer en beter te laten leven. Alleen zo kunnen we een coherent, rechtvaardig geneesmiddelenbeleid ontwikkelen dat het midden weet te houden tussen enerzijds de betaalbaarheid en toegankelijkheid van ons gezondheidszorgsysteem en anderzijds de winstgevendheid van geneesmiddelenproductie.

Joseph A. DiMasi, Henry G. Grabowski en Ronald W. Hansen, ‘Innovation in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs’, Journal of Health Economics, 2016, 47, 20-33.

Olivier J. Wouters, Martin McKee en Jeroen Luyten, ‘Estimated Research and Development Investment Needed to Bring a New Medicine To Market, 2009-2018’, Journal of the American Medical Association, 2020, 323(9), 844-853.

Jeroen Luyten is hoofddocent gezondheidseconomie aan het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid.