in de achttiende eeuw begonnen artsen de menopauze te zien als een ziekelijk syndroom. de ontdekking van hormonen en de groeiende invloed van de farma-industrie versterkten deze medicalisering alleen maar. ook depressie en psychose werden steeds vaker met de menopauze geassocieerd, alsof vrouwen door hun fysieke ‘verval’ een rouwproces doormaken. volgens susan p. mattern is de menopauze echter juist een belangrijke levensfase, zelfs cruciaal voor het overleven van de menselijke soort, en zijn de klassieke fysieke symptomen van menopauze niet zo universeel als vaak wordt gedacht. voor uitleg en behandeling zouden we ons dan ook niet alleen moeten wenden tot medici.
De menopauze is geen ziekte
Afgelopen augustus sprak Michelle Obama in een spraakmakende podcast over de menopauze; over de ingrijpende verandering ‘die de helft van de bevolking doormaakt, maar waarover nooit wordt gesproken’. Obama is open over haar eigen ervaringen en ze dringt aan op eenzelfde openheid in het publieke domein. Misschien nog belangrijker is dat Obama oproept om af te rekenen met het idee dat vrouwen op leeftijd ‘minder aantrekkelijk’ en ‘minder waard’ zouden zijn (terwijl bij mannen juist het tegenovergestelde lijkt te gebeuren). Het zou niet moeten gaan over de vraag hoe goed een vrouw eruitziet – schoonheid verandert naarmate een mens ouder wordt – maar veel meer over wat een vrouw kan doen en betekenen op latere leeftijd. De menopauze, zo stelt Obama, is niet het einde van het leven, maar het begin van nieuwe en oneindige mogelijkheden.
Obama’s pleidooi sluit naadloos aan bij Susan P. Matterns The Slow Moon Climbs. The Science, History, and Meaning of Menopause. Mattern keert zich tegen de medicalisering van de menopauze, ingezet in de 18de eeuw, toen artsen de menopauze begonnen te zien als een ziekelijk syndroom met bijbehorende symptomen. Na 1700 werd het een vast onderdeel van gynaecologische tekstboeken en besproken als een ‘plethora’ (een gevaarlijke opeenhoping van bloed) of een vorm van hysterie veroorzaakt door irritaties van het zenuwstelsel. Na de ontdekking van hormonen, en onder invloed van de farmaceutische industrie, werd de menopauze nog verder gemedicaliseerd. Oestrogeen werd gelijkgesteld aan de essentie van het vrouw-zijn, en de menopauze – ofwel de afname van oestrogeen in het lichaam – als het ultieme verlies van vrouwelijkheid. Met andere woorden: de menopauze werd geframed als een gebrek en geïdentificeerd als het verval van jeugd, schoonheid en seksualiteit, een ziekelijke situatie die zo snel mogelijk verholpen diende te worden, bij voorkeur met hormoontherapie toegediend ‘van de puberteit tot het graf’.
Een tweede, even invloedrijk model legde vanaf de 19de eeuw een sterk fysiek verband tussen de menopauze en de psychiatrische symptomen van depressie en psychose. Het idee dat vrouwen een proces van rouw doormaken vanwege het verlies van vrouwelijkheid was een populair idee in de tweede helft van de 20ste eeuw en is nog steeds volop aanwezig. Zo is gender nog steeds een belangrijk deel van ons begrip van depressie: het is algemeen geaccepteerd dat meer vrouwen dan mannen eraan lijden en ook dat dit samenhangt met hormonale veranderingen.
De menopauze werd geframed als een gebrek, een ziekelijke situatie die zo snel mogelijk verholpen moest worden
Mattern maakt korte metten met het idee dat menopauze begrepen moet worden als een defect. Zij stelt daarentegen dat de menopauze een belangrijke fase is in de levenscyclus, een fase die bovendien cruciaal was voor het overleven van onze soort. In haar argumentatie combineert Mattern onderzoek in paleo-archeologie, evolutionaire biologie, gedragsecologie, medische antropologie en geschiedenis. De kern van haar betoog gaat terug op wat evolutionair biologen de ‘grandmother hypothesis’ noemen. In een notendop: Mattern stelt dat de menopauze kenmerkend was voor de homo sapiens (en afwezig was bij andere menssoorten zoals de homo erectus en neanderthaler). En dat juist de menopauze – die we nu als nutteloos ervaren – ervoor heeft gezorgd dat de mens kon overleven. Door de menopauze konden grootmoeders bijdragen aan het verzamelen van voedsel, waardoor jonge vrouwen zich volledig konden wijden aan reproductieve taken. Bovendien hielpen oma’s bij het grootbrengen van kinderen, waardoor de kindertijd – en dus de tijd om complexe vaardigheden en instrumenten te ontwikkelen – langer werd. Uiteindelijk leidde dit ertoe dat meer kinderen de volwassen leeftijd bereikten, kinderen die bovendien beter hadden geleerd om samen te werken in complexe sociale verbanden. Zij waren daardoor beter in staat de wereld in te trekken en te overleven in nieuwe en uitdagende omstandigheden.
De ‘zorgende grootmoeder’ was belangrijk tot ver in de negentiende eeuw. Tot die tijd werden ouderen, vrijgezelle broers, moederloze gezinnen en huishoudens uit de hogere sociale klasse grotendeels verzorgd en gerund door post-menopauzale en kinderloze vrouwen – een grote groep van oma’s, ongetrouwde zussen, huishoudsters en gouvernantes. ‘Grootmoederen’ – en niet het krijgen van veel kinderen – was, zo stelt Mattern, allesbepalend voor het overleven van de groep. Daaruit volgt dat we de menopauze moeten zien als een uitermate belangrijke lichamelijke aanpassing in de evolutionaire ontwikkeling van de menselijke soort.
Maar als dit het geval is, als de overgang een nuttig proces is, hoe kunnen we dan verklaren dat deze gepaard gaat met fysieke en mentale ongesteldheid? Interessant genoeg ontdekte Mattern dat de klassieke symptomen van menopauze – opvliegers, nachtzweten, slapeloosheid, gevoelens van depressie enz. – vrijwel niet voorkomen in traditionele, niet-westerse samenlevingen. Antropologisch onderzoek laat zien dat wat wij verstaan onder de menopauze in deze samenlevingen meestal geen naam heeft. Het wordt niet ervaren als een probleem en vrouwen zijn over het algemeen opgelucht als de menstruatie ophoudt, niet in de laatste plaats omdat menstruatiebloed vaak wordt geassocieerd met onreinheid. Aan dit meer positieve idee van de menopauze draagt bij dat in traditionele samenlevingen de waardering voor vrouwen op hogere leeftijd, vooral in hun rol van oma en schoonmoeder, toeneemt.
Wat wij verstaan onder de menopauze heeft in niet-westerse samenlevingen meestal geen naam
Dit betekent niet dat de menopauze niet bestaat. Mattern ontkent met klem dat de westerse menopauze vooral in het hoofd zit. Wat bovenstaand antropologisch onderzoek volgens haar vooral aantoont, is dat we de menopauze moeten begrijpen als een ‘cultureel syndroom’, een verzameling gerelateerde symptomen die een fysiologische basis hebben, maar waarvan de oorzaak en de mechanismen onduidelijk zijn. Een kenmerk van een cultureel syndroom – en de menopauze is een voorbeeld – is dat de manier waarop we het kennen en ervaren is geworteld in culturele en historische overtuigingen van specifieke groepen. Om die reden suggereert Mattern dat we ons voor uitleg en behandeling van de menopauze breder moeten oriënteren en ons niet alleen moeten wenden tot medici. Immers, de huidige biomedische wetenschappen zijn diepgeworteld in het idee dat de menopauze een nutteloze, zelfs ziekelijke, eigenaardigheid van de natuur is. In zekere zin dient Matterns boek een therapeutisch doel. Vanuit een breed historisch perspectief wil zij bijdragen aan een beter begrip, en daarmee een verlichting van de symptomen van de menopauze. Ze stelt: ‘Ik denk dat de symptomen van menopauze gemakkelijker te verdragen zijn als de natuur en reden voor de menopauze – een trede in de ontwikkeling naar een belangrijke levensfase – beter begrepen worden. Het zou me niet verbazen als mensen die deze kennis hebben ook minder last hebben van symptomen.’
Mattern bouwt in haar boek voort op het werk van medisch antropoloog Margaret Lock, die al vanaf de jaren 1980 beargumenteert dat we de menopauze en andere biomedische processen moeten verstaan als biologische processen die niet alleen zijn gesitueerd in het lichaam zelf, maar ook in lokale kennis en in de manier waarop culturen het lichaam representeren en ervaren. Lock noemt dit lokale of gesitueerde biologie. Als voorbeeld wijst zij naar het medisch pluralisme in landen als Japan en China, waar biogeneeskunde, kruidengeneeskunde en acupunctuur op niet-hiërarchische wijze naast elkaar bestaan en meestal naadloos in elkaar overgaan. Ook in westerse landen zien we inmiddels dat medisch pluralisme het wint van een rigide scheiding tussen medische systemen. Dus hoewel de Nederlandse Vereniging tegen de Kwakzalverij zich nog steeds hevig verzet tegen alle vormen van ‘alternatieve geneeskunde’, is het in landen als Duitsland en Nederland inmiddels algemeen geaccepteerd dat bij de apotheek de homeopathische middelen naast paracetamol op de plank staan.
Als het lichaam naast biologisch ook sociaal en cultureel geconstrueerd is, heeft dat gevolgen voor hoe we wetenschap bedrijven
Het idee van ‘gesitueerde biologie’ heeft belangrijke consequenties voor de manier waarop wij (medische) wetenschap bedrijven. Want als we ervan uitgaan dat het lichaam niet alleen biologisch, maar ook sociaal en cultureel geconstrueerd is, dan moeten wij geneeskunde, geschiedenis, politiek, taal en lokale kennis op gelijkwaardige wijze laten meewegen in het bestuderen van complexe vraagstukken op het gebied van gezondheid en ziekte. Op kleine schaal is de menopauze zo’n vraagstuk, op grote schaal gaat het om zogenaamde ‘wicked problems’, ingewikkelde problemen waarvoor geen eenduidige oplossing is en waar specifieke oplossingen vaak weer onderdeel van het probleem worden. De vraag hoe we gezond en gelukkig oud kunnen worden, de klimaatcrisis en de huidige COVID-19-pandemie zijn voorbeelden van dergelijke ‘wicked problems’. In de aanpak van deze problemen is het uitermate belangrijk dat we bestaande disciplinaire grenzen loslaten en zo breed mogelijk denken. Het idee van ‘gesitueerde biologie’ laat heel goed zien hoe we dit zouden kunnen doen.
In de sociale wetenschappen is de biosociale aanpak inmiddels breed geaccepteerd. Socioloog Nikolas Rose constateert in zijn invloedrijke artikel ‘The Human Sciences in a Biological Age’ (2013) dat het in de huidige biomedische wetenschappen niet meer alleen draait om ziekte en dood, maar vooral om alles wat te maken heeft met het leven. Dat wil zeggen: het gaat om dilemma’s rondom levensvatbaarheid, het recht op een waardig leven, kwaliteit van leven, toekomstig leven en alles wat daarmee te maken heeft (prenatale diagnostiek, orgaantransplantatie, genetica etc.). Al deze dilemma’s zijn sterk cultureel bepaald; hoe je bijvoorbeeld denkt over ‘levensvatbaarheid’ hangt sterk af van het land en de cultuur waarin je woont en van de idealen die je volgt. Daaruit volgt dat een mens meer is dan zijn/haar biologie. Anders dan biologische machines, zo stelt Rose, functioneren mensen als organismen in sociale verbanden, in de ‘echte wereld’, en bepaalt dit in grote mate hun vitaliteit en hun mens-zijn. Hiervan uitgaand constateert Rose dat de geestes- en sociale wetenschappen zich op een andere manier moeten inlaten met de biomedische wetenschappen. Zij moeten niet langer alleen beschrijven, becommentariëren en radicaal deconstrueren (zoals vaak gebruikelijk is in wetenschapsgeschiedenis en in science and technology studies), maar vooral constructief meedenken als gelijkwaardige partners in biomedisch onderzoek.
Mensen functioneren als organismen in sociale verbanden, wat in grote mate hun vitaliteit en hun mens-zijn bepaalt
Dit is ook de inzet van zeer recente bewegingen in de medical humanities. Van oudsher vallen onder de medische geesteswetenschappen vakken als medische ethiek, filosofie van het lichaam, medische geschiedenis, literatuur en de kunsten. Traditioneel worden deze vakken gezien als ondergeschikt aan de medische wetenschap. Zij moeten de arts helpen in het uitoefenen van zijn of haar taak en hebben dus een dienende functie. Recent hebben wetenschappers echter beargumenteerd dat de medische humaniora voor zichzelf een andere en grotere plaats moeten opeisen in het medische veld. In het artikel ‘Critical Medical Humanities: Embracing Entanglement, Taking Risks’ – gepubliceerd in 2015 in een special issue van het British Medical Journal, Medical Humanities – pleiten de auteurs ervoor dat de medische geesteswetenschappen veel meer op gelijke voet zouden moeten samenwerken met de biomedische wetenschappen, vooral als het gaat om complexe medische en maatschappelijke problematieken.
Waar zit nu precies het verschil tussen de critical medical humanities en de klassieke medical humanities? De laatste houden zich vooral bezig met de zogenaamde ’drie E’s’ van Ethiek, Educatie en Empathie. Te beginnen met ethiek. Vaak wordt de medische ethiek gezien als het belangrijkste veld in de medische geesteswetenschappen. Het gaat over morele vraagstukken die een direct verband hebben met de geneeskundige praktijk en het handelen van de dokter: abortus, euthanasie, end-of-life care, genetische manipulatie etc. De geschiedenis van (on)ethisch handelen of zelfs de geschiedenis van medische ethiek zelf moeten ons aanzetten tot nadenken over ethiek in de spreekkamer.
Daarnaast is het onderwijs (Educatie) aan studenten geneeskunde altijd een speerpunt van de medische geesteswetenschappen, waarbij het primaire doel altijd is om het contact tussen arts en patiënt te verbeteren. In essentie gaat het over het overbruggen van de kloof tussen de ervaring van de patiënt en de vakkennis van de dokter. Dit hangt nauw samen met de derde E van empathie en de ervaring van ziekte. Hierbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar literaire teksten en hoe die teksten kunnen helpen bij het begrijpen van de ervaringswereld van de patiënt. Bovendien kan de dokter uit diezelfde verhalen ideeën opdoen over hoe hij of zij op een empathische manier kan communiceren.
Samenwerkingen buiten de geneeskunde kunnen een verschil maken dat voelbaar is tot in de spreekkamer
De critical medical humanities pleiten ervoor een vierde E toe te voegen: de E van Entanglement (letterlijk: ‘verstrengeling’). Daarmee wordt bedoeld dat de geneeskunde en de geesteswetenschappen onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden in een biomedische cultuur. Zoals ook Nikolas Rose zei: ‘wij leven in uniek biosociale tijden’. Dit betekent dat veel problemen die op het eerste gezicht medisch lijken, meestal een grote sociale/culturele component hebben. Met andere woorden, we komen er niet als we zo’n probleem alleen benaderen vanuit de geneeskunde; we hebben de gelijkwaardige inbreng nodig van de historicus, de filosoof, de religiewetenschapper en de taalkundige. Dergelijke samenwerkingen kunnen een verschil maken dat voelbaar is tot in de spreekkamer.
Mattern laat alvast zien dat dit geldt voor de menopauze. Een onderzoeksgroep aan het Institute for Medical Humanities in Durham heeft hetzelfde gedaan voor kortademigheid. Op fascinerende wijze hebben zij geanalyseerd wat het betekent voor patiënten om te leven met ademnood. Zij hebben gekeken naar de taal die we gebruiken om die te omschrijven, hoe mensen in het verleden ademhaling uitlegden en omgingen met problemen, wat de grens is tussen normale en pathologische kortademigheid, hoe naasten als het ware mee gaan ademen met de patiënt en hoe het voelt om extra zuurstof te krijgen. Al deze dingen samen hebben ervoor gezorgd dat we nu beter begrijpen dat kortademigheid niet alleen een medisch probleem is, maar ook een cultureel syndroom. Vervolgens heeft dit geleid tot praktische adviezen die mensen helpen om er beter mee om te gaan. Dus ook het Durhamproject laat zien dat we urgent behoefte hebben aan nieuwe en vergaande vormen van interdisciplinaire samenwerking, ook bij andere biosociale problemen.
Dit brengt mij terug bij Matterns The Slow Moon Climbs. Haar boek past naadloos in de nieuwe ‘biosociale trend’. Dat geldt voor de manier waarop zij schijnbaar moeiteloos laveert tussen wetenschappelijke disciplines en ook voor haar claim dat haar boek kan bijdragen aan het beter verdragen van de symptomen van de menopauze. Mattern eindigt haar boek met Simone de Beauvoir, wier grootste angst was om in ouderdom haar jeugdigheid en aantrekkelijkheid te verliezen. In La vieillesse (1970) schrijft De Beauvoir echter dat het allemaal veel minder somber was dan ze had voorzien. Terugkijkend op haar leven identificeert ze rond haar vijftigste een grens naar een rustiger en meer bevredigend leven. De Beauvoir noemt nergens het woord ‘menopauze’ – misschien was dit toch nog een stap te ver – maar ze reflecteert wel op ‘midlife’ als een sociale barrière die alle vrouwen moeten passeren en die hen in staat stelt om zichzelf en de wereld om hen heen op een nieuwe én positieve manier te begrijpen. Matterns conclusie is duidelijk: uiteindelijk heeft het biomedische model het bij het foute eind. De menopauze is geen ziekte maar een cultureel syndroom.
Susan P. Mattern, The Slow Moon Climbs. The Science, History, and Meaning of Menopause. (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2019).
Nikolas Rose, ‘The Human Sciences in a Biological Age’, Theory, Culture & Society, 2013, 30(1), 3-34.
William Viney, Felicity Callard en Angela Woods, ‘Critical Medical Humanities: Embracing Entanglement, Taking Risks’, Medical Humanities, 2015, 41, 2-7.
Rina Knoeff is medisch historicus en hoogleraar Health and Humanities aan de Rijksuniversiteit Groningen.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License