Chronische pijn: wanneer het alarmsysteem ontspoort

Wereldwijd kampt een op de vijf mensen met chronische pijn en in België bijna een op vier. Dit heeft een enorme impact op het welzijn, functioneren en de levenskwaliteit van de patiënt en brengt negatieve gevolgen met zich mee op mentaal, fysiek en sociaal vlak. Pijn is een complexe unieke ervaring waar iedereen in zijn leven wel eens mee te maken krijgt. Chronische pijn wordt erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie als een ziekte en is wereldwijd één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit, met enorme kosten voor de gezondheidszorg. Hoewel het wetenschappelijk onderzoek over (chronische) pijn reeds ver gevorderd is en juiste informatie over pijn helpt als eerste stap in de behandeling, heersen er veel misvattingen over pijn in de maatschappij. Veel mensen weten niet hoe pijn tot stand komt en chronisch wordt. In 2021 verscheen het boek An anatomy of pain: How the body and the mind experience and endure physical suffering, geschreven door de anesthesioloog en pijnexpert Dr. Abdul-Ghaaliq Lalkhen. Dit boek past binnen de visie dat het belangrijk is om juiste informatie over pijn breder te verspreiden en werpt licht op veelvoorkomende misvattingen over pijn. Het is essentieel dat deze misvattingen over pijn zoals ‘pijn staat altijd gelijk aan schade’ ontkracht worden. Kennis is cruciaal voor patiënten en hun naasten om pijn beter te begrijpen en aan te pakken. Wetende dat de prevalentie van chronische pijn hoog is, kunnen we ons de volgende vragen stellen: wat zijn de onderliggende in standhoudende mechanismen van chronische pijn en wat kunnen we hieraan doen om het welzijn van patiënten te verbeteren?

In het onderstaande artikel bespreek ik eerst de huidige kennis over acute en chronische pijn, nadien belicht ik het belang van pijneducatie als eerste stap in de behandeling van chronische pijn om vervolgens andere cruciale behandelcomponenten toe te lichten gebaseerd op de huidige wetenschappelijke kennis.

Wat is pijn? De International Association for the Study of Pain definieert pijn als ‘een onaangename sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of lijkt gepaard te gaan met dergelijke beschadiging’. Pijn is dus naast een sensorische ervaring ook een zeer persoonlijke ervaring met een emotionele impact met tal van beïnvloedende factoren. Het is belangrijk dat dit erkend wordt in de maatschappij zodat de misvatting dat pijn recht evenredig zou zijn met weefselschade ontkracht kan worden en de patiënt en zijn naasten de pijnervaring beter begrijpen.

Om pijn beter te begrijpen en te behandelen kan pijn onderverdeeld worden in verschillende categorieën. Enkele voorbeelden hiervan zijn een onderverdeling op basis van de duur van de pijn bestaande uit acute en chronische pijn en een onderverdeling op basis van het onderliggende mechanisme bestaande uit nociceptieve pijn (pijn die ontstaat door daadwerkelijke of dreigende schade aan niet-neuraal weefsel en die het gevolg is van de activering van nociceptoren), neuropathische pijn (pijn veroorzaakt door een beschadiging of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel wat zenuwen, ruggenmerg, en hersenen omvat) en nociplastische pijn (pijn die ontstaat door een veranderde nociceptie, ondanks dat er geen duidelijk bewijs is van daadwerkelijke of dreigende weefselschade die de activering van nociceptoren veroorzaakt, en geen bewijs voor een ziekte of beschadiging van het somatosensorische zenuwstelsel). Hoe werkt acute pijn? Om dit te begrijpen moeten we uitleggen hoe de weg verloopt van weefselbeschadiging tot het genereren van pijn in de hersenen. Het lichaam bevat sensoren (nociceptoren). Deze beschermen ons tegen en waarschuwen ons voor bijvoorbeeld ontstekingsprocessen, druk en hitte. Schadelijke (mechanische, chemische en thermische) prikkels worden gedetecteerd en doorgegeven. Meer specifiek veroorzaken deze prikkels rechtstreekse stimulatie van de nociceptoren (bijvoorbeeld in de huid of spieren). De sensoren sturen elektrische stroom richting de dorsale hoorn in het ruggenmerg in de wervelkolom. Nadien gaan de prikkels verder via opstijgende zenuwbanen in het ruggenmerg richting de thalamus, die ze nadien doorstuurt naar de cortex. In de cortex (het brein) ontstaat de pijnervaring en vindt er verwerking van de pijnprikkels plaats. Vanuit het brein zijn er afdalende banen in het ruggenmerg die de prikkels kunnen moduleren en de pijnintensiteit kunnen dempen of versterken. De pijnervaring zal bijvoorbeeld versterken bij veel aandacht aan de pijn of stress en bij een gezond pijnsysteem gedempt worden bij fysieke inspanning waarbij lichaamseigen endorfines vrijkomen.

Acute pijn is een beschermer en heeft nut. Door pijn past de mens zijn gedrag aan zodat verwondingen voorkomen kunnen worden of weefsels kunnen genezen. Bijvoorbeeld na het verstuiken van de enkel zal de beschadiging van de weefsels pijn veroorzaken en de pijn zal ervoor zorgen dat men de enkel minder gaat belasten zodat de weefsels de tijd krijgen om te helen. Wanneer het beschadigde weefsel genezen is, daalt de acute pijnbeleving opnieuw.

Neuroplasticiteit zorgt ervoor dat het zenuwstelsel beter en efficiënter geworden is in het ervaren van pijn

Hoe gaat acute pijn over in chronische pijn die zich nestelt in het brein? Wanneer pijnklachten langer dan 3 maanden aanhouden spreken we van chronische pijn, maar patiënten die in de klinische praktijk komen leven vaak al jaren met de pijn. We kunnen pijn vergelijken met een alarmsysteem. Bij chronische pijn zijn de zenuwcellen in het centrale zenuwstelsel, het ruggenmerg en de hersenen, overgevoelig geworden voor prikkels. Het alarmsysteem is overactief. Een voorbeeld hiervan is fantoompijn, waarbij men een pijngevoel ervaart vanuit een geamputeerd ledemaat. Patiënten met chronische pijn beginnen steeds meer en sneller pijn te ervaren, voor pijnlijke prikkels en prikkels die normaal niet pijnlijk zijn. Wanneer het alarmsysteem overactief geworden is, lokt een minimale sterkte van een prikkel al een pijnreactie uit, bijvoorbeeld lichte druk vanuit een deel van het lichaam dat geen gevaar loopt. Het zenuwstelsel, inclusief het brein, wordt steeds beter in het produceren van pijn en het alarmsysteem is te scherp afgesteld met een gebrek aan correcte differentiatie tussen veilige en dreigende prikkels.

Welke mechanismen spelen een rol bij chronische pijn en het gevoeliger worden voor pijn? In dit onderdeel beschrijf ik enkele cruciale mechanismen. Bij chronische pijn is er een duidelijke discrepantie tussen perifere oorzaken van pijn (bijvoorbeeld de mate van weefselschade en ontsteking) en de ernst van de pijn, de invaliditeit en geassocieerde symptomen. Vaak kunnen deze perifere oorzaken niet worden gedetecteerd, en als ze worden gedetecteerd, zijn ze niet voldoende om de gerapporteerde ernst van de pijn en symptomen te verklaren. Bij chronische pijn treden er veranderingen op in de weg van nociceptor tot brein die ik eerder beschreef. Een van deze veranderingen is centrale sensitisatie waarbij het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg en brein) overgevoelig geworden is voor prikkels en pijn. Er treden sensorische veranderingen op zoals een verhoogde gevoeligheid voor pijn en voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken zoals aanraking. Neuroplasticiteit zorgt ervoor dat het zenuwstelsel beter en efficiënter geworden is in het ervaren van pijn.

Bij sommige patiënten werkt het lichaamseigen pijndempende systeem niet meer of minder goed en is het pijnversterkende systeem actiever geworden. Patiënten met chronische wijdverspreide pijn zoals fibromyalgie voelen zich bijvoorbeeld na fysieke inspanning vaak slechter omdat de werking van het pijndempende systeem verstoord is.

Door de aanwezigheid van chronische pijn verandert het brein ook. Er zijn hersenveranderingen aangetoond bij patiënten met chronische pijn zoals chronische lage rugpijn en fibromyalgie. Regio’s zoals de somatosensorische cortex, thalamus, insula, amygdala, en anterieure cingulate cortex zijn vaak betrokken in de hersenveranderingen. Zo kunnen deze regio’s kleiner worden bij patiënten, en zien we dat de connecties tussen die gebieden ook aangetast zijn. Op het gebied van de functionele veranderingen zijn er afwijkingen in de activiteit en connectiviteit van het default mode network gerapporteerd bij meerdere populaties met chronische pijn. Dit netwerk is een cognitief systeem dat verantwoordelijk is voor interne mentale processen, waaronder zelfreflectie/introspectie. Veranderingen in dit netwerk kan een weerspiegeling zijn van maladaptief negatief overdenken bij de patiënt over de betekenis van pijn voor zichzelf en zijn acties waarbij het dreigende karakter van pijn groter wordt.

Patiënten met chronische pijn ontwikkelen vaak deze pijngerelateerde angst

Conditionering is een voorbeeld van een psychologisch mechanisme waardoor patiënten steeds beter en efficiënter pijn leren ervaren. Door associatief leren kunnen ze angst ontwikkelen voor pijn – het zenuwstelsel leert pijn herkennen en versterken. Bij klassieke conditionering zal een aanvankelijke neutrale beweging (geconditioneerde stimulus) door het herhaald ervaren van pijn (ongeconditioneerde stimulus) geassocieerd geraken met pijn. Door deze geleerde associatie zal het maken of zelfs het willen maken van de beweging de herinnering aan pijn oproepen en daardoor geconditioneerde pijn-gerelateerde angst oproepen (geconditioneerde respons). Patiënten met chronische pijn ontwikkelen vaak deze pijngerelateerde angst. De angst leidt op zijn beurt tot het vermijden van beweging en activiteit met functionele beperkingen in het dagelijks leven tot gevolg. Dit belemmert beweging, werk en sociale activiteiten, resulterend in verminderde levenskwaliteit.

Bij de behandeling van chronische pijn is het cruciaal om deze mechanismen te begrijpen en inzicht te krijgen in hoe (chronische) pijn werkt. Dit vormt de eerste stap naar een betere levenskwaliteit. Als patiënten begrijpen dat hun pijn geproduceerd wordt in het brein en niet het directe resultaat is van weefselschade kan dit angst wegnemen en leiden tot meer beweging en bijgevolgd verbeterd functioneren. In de behandeling zal er focus gelegd worden op het pijnsysteem van het lichaam, met name de hersenen, opnieuw te trainen om minder gevoelig te worden voor pijn.

Hoe heeft de revolutie in pijnwetenschappen en de kennis beschreven in het voorgaande geleid tot een transformatie in de behandeling van chronische pijn? De pijnwetenschappen, waaronder de biologische, psychologische en neurowetenschappelijke disciplines vallen, hebben in de afgelopen eeuw een significante bijdrage geleverd aan ons begrip van pijn. De wetenschappelijke vooruitgang omtrent de neurofysiologie van pijn en de implicaties van die nieuwe inzichten voor het behandelen van chronische pijn hebben geleid tot een nieuwe effectieve benadering van pijneducatie bekend als neurowetenschappelijke pijneducatie. Om patiënten met pijn beter te helpen is het als eerste stap belangrijk dat de patiënt en zijn omgeving, therapeuten en de maatschappij de juiste informatie ontvangen over pijn, de impact en de behandeling hiervan. Hoe meer, breder en beter de kennis en educatie rond pijn is, hoe sterker we samen staan in de strijd tegen chronische pijn.

In het anamnese- en behandelingsproces van chronische pijn is het belangrijk om een biopsychosociale en holistische gepersonaliseerde aanpak toe te passen. Net zoals pijn onderzocht wordt vanuit verschillende domeinen zoals psychologie, neurowetenschappen en kinesitherapie, dienen clinici vanuit deze disciplines ook goed samen te werken en op elkaar in te spelen bij de behandeling van chronische pijn. Een actieve medewerking van de patiënt en zijn omgeving zijn cruciaal. Naast pijnkenmerken is het aan te bevelen dat ook cognitieve factoren (bijvoorbeeld de ziektepercepties van de patiënt), emotionele factoren (bewegingsangst of stress), gedragsfactoren (vermijden en/of persisteren in activiteiten, leefstijl), sociale factoren (werk, sociale steun), en de onderliggende pijnfenotypes (nociceptieve pijn, neuropathische pijn, nociplastische pijn of gemengd) die bijdragen aan de pijnervaring geïnventariseerd en meegenomen worden in de behandeling. Ook de verwachtingen van de patiënt en zijn/haar motivatie met betrekking tot de behandeling moeten onderzocht worden (staat de patiënt bijvoorbeeld open voor pijneducatie en een actieve cognitief-gedragsmatige multimodale leefstijlbenadering).

De multidisciplinaire gepersonaliseerde aanpak van chronische pijn start met het correct informeren van de patiënt met behulp van neurowetenschappelijk onderbouwde pijneducatie. De kern van deze pijneducatie, die in eenvoudige taal aan de patiënt wordt uitgelegd, omvat: (1) hoe pijn ontstaat in het zenuwstelsel, (2) wat er in het brein gebeurt bij chronische pijn, (3) hoe chronische pijn leidt tot een overgevoelig zenuwstelsel, (4) welke factoren de pijnervaring kunnen versterken en verzwakken, en (5) hoe de patiënt deze kennis kan toepassen in het dagelijks leven. De voorgestelde mechanismen van dit soort educatie zijn zowel direct – een vermindering van de ‘gevoeligheid van het pijnsysteem’ door een vermindering van de dreigingswaarde van pijn, als indirect – het in staat stellen om deel te nemen aan actieve zelfmanagementstrategieën binnen een ‘levensstijlbenadering’. Er wordt tijdens de pijneducatie uitgelegd aan de patiënt dat het hele pijnsysteem inclusief het brein overactief geworden is (bijvoorbeeld met behulp van de metafoor van het te scherp afgestelde alarmsysteem). Er wordt uitgelegd dat pijn geproduceerd wordt in het brein en niet direct gelinkt is aan weefselschade en ook zonder weefselschade kan optreden. Deze uitleg kan een geruststelling zijn en (bewegings)angst wegnemen. Personen die belangrijk zijn in de omgeving van de patiënt dienen ook op de hoogte te zijn van deze reconceptualisatie van pijn. Tijdens pijneducatie leert de patiënt dat elk aspect van zijn of haar leven de pijn kan beïnvloeden en dat is wat met begeleiding van een therapeut effectief aangepakt kan worden. Neurowetenschappelijke pijneducatie heeft consequent kleine tot middelgrote effecten op pijn, invaliditeit en psychosociale uitkomsten aangetoond bij condities zoals chronische rugpijn, fibromyalgie, chronische kaakpijn, en postoperatieve pijn.

Ook fysieke activiteit en oefentherapie zijn belangrijke pijlers in de behandeling van chronische pijn

Na educatie zijn ook fysieke activiteitsinterventies en oefentherapie belangrijke pijlers in de behandeling van chronische pijn. Het gedragsmatig opbouwen van activiteiten past het concept van operante conditionering toe om het niveau van fysieke activiteit in het dagelijks leven van de patiënt te verhogen. Operante conditionering is het leerprincipe dat dit gedrag beïnvloedt. Dit betreft het leren van associaties tussen bepaald gedrag en de gevolgen van dat gedrag en betekent dat het uitvoeren van activiteiten tijdcontingent wordt voorgeschreven en niet pijncontingent. Het is een zeer persoonlijke benadering die gericht is op de door de patiënt zelf-gedefinieerde, specifieke behandelingsdoelen, met individuele aanpassing van de start- en opbouw-niveaus voor het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Een gedragsgericht activiteitenprogramma helpt patiënten de focus te verleggen van pijnbestrijding naar het nastreven van belangrijke levensdoelen. Pijnwetenschappelijke educatie bereidt patiënten voor op deze tijdsafhankelijke (‘ga vijf minuten hardlopen, ongeacht de pijn’), cognitie-gerichte benadering van dagelijkse (fysieke) activiteit en oefentherapie die wordt gebruikt in gedragsgerichte activiteit, ter vervanging van de klassieke ziektegebaseerde symptoomafhankelijke (‘stop met hardlopen als het pijn doet’) benadering. De tijds- en intensiteits-opbouw van activiteiten dient wel stapsgewijs te gebeuren zodat de patiënt ook niet over zijn limieten gaat (bijvoorbeeld zo hard of lang hardlopen dat er problemen ontstaan) en hij/zij terwijl leert dat zijn omgang met pijnervaring best veranderd kan worden. ‘Cognitie-gericht’ houdt in dat de percepties van de patiënt over elke activiteit of oefening regelmatig worden besproken met de therapeut, inclusief verwachte gevolgen zoals pijnopstoten en meer weefselschade, op een manier waarop de patiënt een positievere houding ontwikkelt ten opzichte van de fysieke activiteit en oefeningen. Deze tijdsafhankelijke en cognitie-gerichte behandelprincipes worden ook toegepast in cognitiegerichte oefentherapie, waarbij nieuwe oefeningen worden opgebouwd van laag bedreigend (d.w.z. motorische inbeelding) tot geleidelijk meer bedreigend en met toenemende complexiteit in verschillende omgevingen en contexten om de transfer naar dagelijkse situaties te maximaliseren.

Bovendien toont wetenschappelijk onderzoek de belangrijke rol die leefstijlfactoren, zoals aanhoudende stress, slaapproblemen, fysieke inactiviteit, ongezonde voeding, en roken spelen bij het tot stand komen en onderhouden van chronische pijn. Deze leefstijlfactoren versterken de gevoeligheid van het centraal zenuwstelsel en beïnvloeden het onderliggend mechanisme van chronische pijn. Bijgevolg dienen deze factoren meegenomen te worden in de behandeling om betere klinische uitkomsten te bekomen. De paradigmaverschuiving van een weefsel- en ziektegebaseerde benadering naar individueel afgestemde multimodale leefstijlinterventies biedt een groot potentieel voor verbeterde resultaten en een vermindering van de psychologische en sociaaleconomische last van chronische pijn. Een dergelijke multimodale leefstijlbenadering past goed bij de wereldwijde beweging richting gepersonaliseerde pijngeneeskunde voor patiënten met chronische pijn.

Leefstijlfactoren zoals stress en slaapproblemen kunnen de gevoeligheid van het centraal zenuwstelsel versterken.

Het aangaan van een levensstijlbenadering impliceert een gedragsverandering van de patiënt. Daarom is het identificeren en aanpakken van de barrières van de patiënt om gedragsverandering aan te gaan vereist om een gezonde levensstijl na te streven. Veelvoorkomende barrières voor een adaptieve levensstijlverandering kunnen zijn: zuivere biomedische overtuigingen, angst voor beweging, catastrofaal denken, hypervigilantie (overmatige focus op pijn), een gebrek aan zelfcompassie en moeite met acceptatie. Neurowetenschappelijke pijneducatie streeft er in de eerste plaats naar om enkele van deze barrières te verschuiven door de reconceptualisatie van ‘hoe pijn werkt’.

Om de leefstijlbenadering voor elke patiënt te individualiseren, is het belangrijk om de relevante levensstijl voor elke patiënt te identificeren. Mensen met chronische pijn en comorbide slapeloosheid hebben bijvoorbeeld een evidence-based behandeling voor slapeloosheid nodig (d.w.z. cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid). Patiënten met chronische pijn die moeite hebben met het omgaan met dagelijkse stressoren hebben een stressmanagementprogramma nodig voor het verbeteren van hun stresstolerantie, terwijl patiënten die afhankelijk zijn van passieve manieren om met pijn om te gaan, zoals roken, een interventie nodig hebben, bijvoorbeeld om te stoppen met roken. Bij patiënten met chronische pijn en comorbide overgewicht of obesitas is het essentieel om een gedragsmatig gewichtsverliesprogramma – met aanpassingen in dieet en bewegingspatroon – te integreren in de best-evidence revalidatie. Problemen zoals stress en insomnia dienen eveneens aangepakt te worden bij de behandeling van pijn, aangezien studies een bidirectionele relatie tussen stress en pijn en slaapproblemen en pijn hebben gevonden. Ik raad clinici aan tegelijkertijd verschillende leefstijlfactoren op te nemen in deze interventie. Het bewijs groeit dat een dergelijke gepersonaliseerde multimodale levensstijlbenadering ondersteunt, maar verdere studies zijn nodig. Duidelijk is dat pijn een heel persoonlijke ervaring is met tal van beïnvloedende factoren. Er is geen ‘one size fits all’ oplossing maar met individueel afgestemde therapie kunnen we een verbetering in levenskwaliteit van patiënten bereiken.

Abdul-Ghaaliq Lalkhen, An Anatomy of Pain: How the Body and the Mind Experience and Endure Physical Suffering. (New York: Scribner, 2021).

Iris Coppieters is postdoctorale onderzoeker aan KU Leuven en Universiteit Maastricht en assistent onderzoeksprofessor aan de Vrije Universiteit Brussel. Momenteel focust Iris zich op interdisciplinair onderzoek om meer inzicht te krijgen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan chronische pijn, en zo de behandelresultaten bij patiënten met chronische pijn te verbeteren.